Стомашно-чревно кървене
В 60-75% от случаите причината за стомашно-чревното кървене е язва. Най-често източникът на кървене са артериите, по-рядко - вените и капилярите. Кървенето може да се развие внезапно или постепенно. По-често кървят язви на малката кривина на стомаха и дуоденални язви.
Патогенеза на хемодинамичните нарушения.
В отговор на кървенето в организма се развива комплекс от компенсаторно-адаптивни реакции. В хронологичен ред те могат да бъдат разделени на три периода: 1). Стадий на олигемия (намален BCC) - продължава 12-24 ч. Придружава се от рефлекторен спазъм и освобождаване на кръв в кръвния поток от депото. Съдържанието на еритроцити и хемоглобин в единица обем кръв не се променя. 2). Хемодилуционен стадий – настъпва след 2-3 дни поради навлизането на тъканна течност в съдовото русло. Съдържание на еритроцити и хемоглобин. Процесора е нормален. 3). Етапът на активиране на еритропоезата - започва от 3-4 дни. Ретикулоцитите се появяват в периферната кръв.
Промените, които се развиват в тялото, зависят от количеството загуба на кръв. По този начин загубата на кръв от 10-15% от BCC не е придружена от хемодинамични нарушения. Загубата на повече от 15% от BCC вече води до намаляване на кръвното налягане с 15-30%.
Хиповолемията води до спазъм на периферните съдове. Развива се клетъчна хипоксия. Метаболизмът преминава в анаеробен, при който се отделя млечна киселина и се развива метаболитна ацидоза.
Също така в патогенезата играе роля интоксикация с продукти на хидролиза на кръвта, излята в червата. Водещата роля принадлежи на амоняка.
I. По локализация: 1). От стомашна язва. 2). От язва на дванадесетопръстника.
II. По природа: 1). Продължава: - струен - ламинарен - капилярен - повтарящ се - нестабиленхемостаза 2). Държани.
III. По тежест: 1). Лека степен (еднократно повръщане и катранени изпражнения, кръвното налягане и пулсът са нормални). 2). Средна степен (многократно повръщане, понижаване на систолното кръвно налягане до 90 mm Hg, пулс - 100 удара в минута). 3). Тежка степен (обилно многократно повръщане, систолично кръвно налягане - 60 mm Hg, пулс - 120 удара в минута).
IV. Ендоскопска класификация (Forrest, 1987): IA - реактивно артериално кървене от язва IB - капково (венозно) кървене от язва IIA - тромбирани съдове върху язва IIB - кръвен съсирек, покриващ язвата IIC - язва без признаци на кървене III - източникът на кървене не е открит .
1). Кърваво повръщане (хематомеза) – типично за кървене от стомашна язва. Може да има повръщане тип утайка от кафе или, по-рядко, червена кръв със съсиреци, което показва масивно кървене.
2). Кървави изпражнения (мелена) – наблюдават се след няколко часа и дори дни от началото на заболяването.
3). Честите симптоми на кръвозагуба са слабост, световъртеж, бледност на кожата и лигавиците, студена лепкава пот, болка в областта на сърцето.
Симптом на Бергман - изчезването на коремна болка след кървене. Симптом на Мендел - локална болка при перкусия в пилородуоденалната зона.
Основният метод е FGDS. Извършва се при всички пациенти със съмнение за стомашно кървене, дори в тежко състояние (с изключение на остър миокарден инфаркт и остри нарушения на церебрално кървене).
За определяне на етапа на хеморагичен шок се използва индексът на Altgower. То е равно на пулса, разделен на систолното кръвно налягане. Обикновено е 0,5 (60/120). При шок се издига. I етап - 0,5-1,5, II и III етапи - повече от 1,6.
BCC се определя отразреждане на багрила, радиоизотопен метод, метод на терморазреждане и използване на формулата на Мур. Формулата на Мур е по-често използвана в практиката.
V - обем на загуба на кръв, ml P - тегло на пациента, kg q - емпирично число, отразяващо количеството кръв на килограм маса (70 ml за мъже и 65 ml за жени) Ht1 - нормален хематокрит (50 за интерхини, 45 за жени) Ht2 - хематокрит на пациента 12-24 часа след началото на кървенето.
Повече от 70 заболявания са известни, придружени от гастродуоденално кървене.
1). Кървене от разлагащ се рак на стомаха. Рядко профузен. Не е придружено от болка. Диагнозата се поставя с помощта на FGDS и рентгеново изследване.
2). Синдром на Малори-Вайс. Характеризира се с разкъсване на лигавицата на кардиоезофагеалната зона. Пропуските са разположени надлъжно и може да има няколко. Често се среща в млада възраст. В повечето случаи синдромът се комбинира с хиатална херния, хроничен атрофичен гастрит, язви на хранопровода и кардията на стомаха. Диагнозата се уточнява с помощта на FGDS.
3). Хеморагичен ерозивен гастрит. Развитието на ерозивен гастрит се насърчава от изгаряне, употребата на лекарства (НСПВС, GCS), инфаркт на миокарда, остър мозъчно-съдов инцидент, черепно-мозъчна травма.
4). Кървене от разширени вени на хранопровода. Има и други признаци на портална хипертония - асцит, спленомегалия, разширение на вените на предната коремна стена. Често кървенето се появява след прием на голямо количество храна и по време на сън.
5). Болестта на Rendu-Weber-Osler е наследствено заболяване, характеризиращо се с телеангиектазии. Има и телеангиектазии по кожата.
6). Кървене при левкемия. Причината е покачванетосъдова пропускливост, тромбоцитопения.
8). Болест на Верголф - освен стомашно кървене има повишено кървене от венците, маточно и бъбречно кървене. В кръвта - тромбоцитопения, увеличаване на времето за съсирване на кръвта.
9). Синдром на Dieulafoy. Среща се по-често при мъже под 50-годишна възраст без анамнеза за язва. Характеризира се с масивно кървене от единични ерозии. Причината за такова тежко кървене е нарушение на образуването на кръвоносни съдове в процеса на ембрионално развитие. В повечето случаи източникът на кървене се намира в горната трета на стомаха, по задната стена. Диаметърът на ерозията е 0,5-0,8 см. В дъното на ерозията има артерия. Хистологичното изследване на съда разкрива пролиферация и склероза на интимата, дегенерация на средния слой и изчезване на еластични влакна.
10). Кървене с уремия.
1). Попълване на BCC и шокова терапия. Обемът трябва да бъде три пъти обема на загубата на кръв.
2). Спрете кървенето (хемостаза).
3). Противоязвено лечение.
Хемостазата може да бъде локална и обща, консервативна и оперативна.
Локална хемостатична терапия: - ендоскопска хемостаза - стомашна хипотермия и стомашна промивка със студена вода - използване на средства, които намаляват фибринолитичната активност на стомашната лигавица и отворени артериовенозни шънтове (аминокапронова киселина, тромбин) - per os. Ендоскопски методи за хемостаза: 1). Нарязване на източника на кървене с лекарства - етоксисклерол, адреналин, лепило MK-6. 2). Диатермокоагулация. 3). Лазерна фотокоагулация. 4). Целенасочено напояване на кървяща язва с хемостатични и вазодилататори - капрофен, аминокапронова киселина, калциев хлорид. Капрофен съдържажелезен карбонил комплекс и аминокапронова киселина. 5). Изрязване на арозирани съдове 6). Криотерапия на източника на кървене.
Обща хемостатична терапия - въвеждане на аминокапронова киселина, калциев хлорид, прясно замразена плазма. V / m - викасол, етамзилат, трасилол.
След спиране на кървенето пациентът остава на легло и щадяща диета в продължение на 10-12 дни. Храната се предоставя според Meilengracht. Веднъж на ден се предписва почистваща клизма.
10-12 дни след спиране на кървенето се извършва операция при наличие на показания. Операцията не се извършва: - първо появила се язва - млада възраст - ако пациентът откаже хирургично лечение - пациенти с тежка съпътстваща патология.
Обемът на операцията зависи от продължителността на операцията, от локализацията на язвата, от общото състояние на пациента.
Палиативни операции: 1). Гастротомия със зашиване на съда в язвата. 2). Секторна ексцизия на язвата, включително с пилоропластика и ваготомия. 3). Изрязване на язвата, отстраняване на нейния кратер извън стомаха с лигиране на кървящия съд и зашиване на дефекта в стената
При язва на предната стена на дванадесетопръстника се извършва следното: 1). Хемипилородуоденорезекция по Бели-Вахтангишвили. 2). Изрязване на язва с пилоропластика на Judd-Horsley. 3). Изрязване на язва с дуоденопластика и ваготомия.
С язви на задната стена на дванадесетопръстника: 1). Зашиване на съда и дефекта над него. 2). Шиене на съд с тампонада на язва със задната устна на дуоденопластика, пилоропластика по Фини и ваготомия.