Сутрешно повишаване на кръвното налягане при артериална хипертония и възможност
пчелен мед. науки, научен служител, лаборатория за профилактика на артериална хипертония
Парунак Арутюнович Зелвеян
Анатолий Николаевич Рогоза
д-р биол. Sci., водещ научен специалист. служител
Известно е, че най-висока честота на сърдечно-съдови инциденти (инсулт, миокарден инфаркт, внезапна смърт) при артериална хипертония (АХ) се наблюдава сутрин след ставане от сън. Данните от регистъра на инсултите на Института по неврология на Руската академия на медицинските науки потвърждават това наблюдение: в сравнение с други часове на деня, максималният брой инсулти се регистрира между 8 и 12 сутринта (фиг. 1) [1].
Ориз. 1. Динамика на честотата на инсултите през деня (според Изследователския институт по неврология на Руската академия на медицинските науки)
Това явление се обяснява с факта, че сутрин има рязко повишаване на кръвното налягане (АН), което се счита за отключващ фактор за развитието на тези усложнения. Също през този период се увеличава агрегацията на тромбоцитите, фибринолитичната активност на кръвта намалява и тонусът на артериите, включително коронарните артерии, се повишава [2–5]. Всичко това, заедно с повишаването на кръвното налягане, се превръща в „спусък“ за развитието на сърдечно-съдови катастрофи.
През 2001 г. в Япония (проучване на Охасама) са получени преки доказателства за патологичната роля на сутрешното повишаване на кръвното налягане за увеличаване на смъртността от сърдечно-съдови причини на фона на хипертония [6]. Този факт е установен при продължително (над 10 години) наблюдение на повече от 1200 пациенти на средна и напреднала възраст с АХ.
За съжаление трябва да се отбележи, че в сутрешните часове лекарственият контрол на повишеното кръвно налягане при повечето пациенти е неефективен и остава извън зоната на активно влияние на антихипертензивната терапия. Очевидно е, че предотвратяването на сутрешното повишаване на кръвното налягане по време на лечението на хипертония ще допринесе за предотвратяването на сериозни животозастрашаващиопасни усложнения.
Ефектът от антихипертензивната терапия върху сутрешното покачване на BP е широко проучен. Към днешна дата се формира убеждението, че употребата на удължени форми на антихипертензивни лекарства е за предпочитане [8]. В същото време ефектът на отделните лекарства върху различни показатели на сутрешното покачване на кръвното налягане остава неизяснен.
Целта на това проучване е да се оцени ефектът на определени антихипертензивни лекарства върху сутрешното АН и сърдечната честота. Пациентите, разделени в три групи, са получавали монотерапия с amlodipine (калциев антагонист), atenolol (beta-blocker) и doxazosin (alpha1-adrenergic receptor blocker).
След отмяната на предишната антихипертензивна терапия, лекарствата се предписват сутрин (в 9:00) веднъж. Средната доза амлодипин (Norvask, Pfizer) е 8,2 mg/ден, атенолол (Atenolol, Pliva) 42,5 mg/ден и доксазозин (Tonocardin, Pliva) 3,2 mg/ден. Продължителността на действие на всички тези лекарства е 24 ч. Дозите на лекарствата се титрират индивидуално в зависимост от динамиката на артериалното налягане. Лечението е проведено при 33 пациенти (24 мъже и 9 жени) на възраст 34–65 години. Двадесет и шест пациенти са диагностицирани с хипертония в стадий I, а 7 пациенти са диагностицирани със стадий II [9]. Критериите за изключване са вторични форми на хипертония, наличие на ендокринни нарушения, затлъстяване в стадий III-IV, коронарна артериална болест, анамнеза за сърдечна аритмия и церебрална циркулация.
Ефективността на антихипертензивната терапия се оценява по метода на ежедневното мониториране на кръвното налягане (ABPM). Критерият за ефективност според данните за ABPM е намаляване на 24-часовото диастолично кръвно налягане (DBP) с 5 mm Hg. Изкуство. и повече от първоначалното ниво [10], критерият за нормализиране е понижаване на кръвното налягане под 135/85 mm Hg. Изкуство. през деня и 120/70 mm Hg. Изкуство. през нощта [8, 11].
Сутрешната динамика на кръвното налягане и сърдечната честота се оценява по метода ABPM с помощта на устройство Spacelabs_90207 (САЩ). Регистрирането на кръвното налягане и сърдечната честота се извършва на интервали от 15 минути по време на будност (от 6:00 до 23:00), включително момента на очакваното събуждане, и на интервали от 30 минути по време на сън (от 23:00 до 6:00). В настоящото проучване събуждането на пациентите е регистрирано в 6:30–7:30. Следователно показателите за сутрешната динамика на кръвното налягане и сърдечната честота са изчислени от 6 до 11 часа (1 час преди събуждане и 4 часа след).
За оценка на сутрешното повишаване на кръвното налягане и сърдечната честота са определени следните показатели [12–14]:
1) максимални стойности (max) на кръвното налягане и сърдечната честота сутрин;
2) величината на сутрешното покачване (MRP) на кръвното налягане и сърдечната честота (разликата между максималните и минималните стойности на тези показатели);
3) средната скорост на сутрешното покачване (AMS) (разликата между максималните и минималните стойности сутрин, съотнесена към интервала от време между тези стойности);
4) „Индекс на сутрешните часове” (AMI) – комбиниран индекс (тройно произведение на АН, ЧСС и скорост на изменение на АН) [12].
Според първоначалните показатели на сутрешната динамика на кръвното налягане и сърдечната честота групите пациенти не се различават (таблица). Според ABPM всички пациенти са имали хипотензивен ефект с различна тежест. По време на терапията с доксазозин целевото ниво на кръвното налягане е регистрирано при 40% от пациентите, атенолол - при 50%, амлодипин - при 78% от пациентите с GB. На първия етап показателите на сутрешното повишаване на кръвното налягане се сравняват с общия хипотензивен ефект и се установява ясна зависимост на положителната динамика на кръвното налягане от наличието на хипотензивен ефект.
В случаите, когато няма значим хипотензивен ефект, няма положителна динамика на кръвното налягане сутрин. При пациенти с хипотензивен ефект всички лекарства са имали коригиращ ефект върхусутрешно кръвно налягане, но всяко лекарство имаше определени характеристики (фиг. 2, 3). В групата на пациентите, приемащи амлодипин, се наблюдава положителна динамика на всички сутрешни показатели: намаляване на максималните стойности на SBP, DBP, намаляване на скоростта на сутрешното покачване на SBP и "индекса на сутрешните часове" на SBP и DBP (виж Фиг. 2, 3).
В групата на атенолол намаляват само максималните стойности на SBP и DBP, докато скоростта на сутрешното покачване и „индексът на сутрешния час“ остават без значителна положителна динамика (виж Фиг. 2, 3). При лечението с доксазозин максималните стойности на SBP и DBP намаляват, но в същото време се отбелязва увеличение на скоростта на сутрешното повишаване на кръвното налягане (виж Фиг. 2, 3). Максималните стойности на сърдечната честота в сутрешните часове значително намаляват само на фона на атенолол и не се променят значително в групите на амлодипин и доксазозин.
Първоначални показатели на сутрешната динамика на кръвното налягане и сърдечната честота при групи пациенти с хипертония, които впоследствие са лекувани с атенолол, доксазозин и амлодипин
Ориз. Фиг. 2. Динамика на максималните стойности на SBP сутрин по време на терапия с атенолол, доксазозин и амлодипин.
Ориз. Фиг. 3. Динамика на скоростта на сутрешното повишаване на SBP по време на терапия с атенолол, доксазозин и амлодипин.
Сутрешното повишаване на кръвното налягане и сърдечната честота е явление, характерно както за хора с нормални нива на кръвно налягане, така и за пациенти с хипертония, тъй като физиологичните реакции в човешкото тяло са строго подчинени на цикъла „сън-будност“ [15–17]. Въпреки това, при пациенти, поради съществуващите патологични промени в съдовата стена, рязкото повишаване на кръвното налягане може да играе неблагоприятна роля в развитието на сутрешните усложнения на хипертонията. Минималните стойности на кръвното налягане и сърдечната честота се записват в 4-5 часа сутринта. При събуждане всички физиологични процеси, неврохуморални системи (симпатоадренална,ренин-ангиотензин, глюкокортикоид и др.), има повишаване на кръвното налягане, учестяване на сърдечната честота [18, 19].
Нашите проучвания показват, че при хипертония има повишаване на кръвното налягане и сърдечната честота 1 час преди събуждане и се разкрива комплекс от патологични промени в кръвното налягане и сърдечната честота, а именно: прогресивно повишаване на максималните стойности на SBP и DBP; „индекс на сутрешните часове“ BP и SBP. Най-високата честота на усложненията на хипертонията сутрин е съвсем разбираема. През този период на активиране на всички неврохуморални системи и стартиране на реакции, които стават патологични при АХ (вазоконстрикция, повишена тромбоцитна агрегация и др.), рязкото покачване на кръвното налягане може да допринесе за руптура на атеросклеротична плака и развитие на тромбоза с драматични последици.
Значението на повишаване на абсолютното кръвно налягане, особено SBP, сутрин за развитието на сърдечно-съдови усложнения е извън съмнение, но ролята на скоростта на повишаване на кръвното налягане остава по-слабо проучена. Логично е обаче да се предположи, че скоростта на изменение на кръвното налягане е толкова важна, колкото и абсолютните стойности. Понастоящем стратегията за лечение на пациенти с хипертония е използването на лекарства, които могат да осигурят контрол на кръвното налягане за 24 часа, включително сутрин. Тези лекарства трябва да подобряват двуфазния ритъм в случай на подлежащи нарушения или да не го повлияват, ако е нормален, а също така да не повлияват неблагоприятно нормалното или да намаляват повишената вариабилност на АН.
Най-добрият терапевтичен ефект на антихипертензивните лекарства може да се постигне чрез хронобиологични подходи, когато фармакодинамиката на лекарството (начало, максимален ефект и край на действие) се синхронизира с дневния профил на кръвното налягане и сърдечната честота. Със създаването на съвременни удължени форми на антихипертензивни лекарства(действащи 24 часа или повече), задачата за коригиране на високото кръвно налягане сутрин стана много по-лесна. Някои учени смятат, че терапевтичният ефект върху сутрешното повишаване на кръвното налягане се определя не само от продължителността на лекарството, но и от механизмите на повишаване на кръвното налягане. Предполага се, че един от тези механизми може да бъде екзацербацията на бета-медиираната симпатична вазоконстрикция. Ето защо доксазозин е избран като едно от лекарствата за изследването.
В процеса на изследване на ефекта на доксазозин върху сутрешното покачване на кръвното налягане, очакваният преференциален положителен ефект не е получен в сравнение с другите две лекарства и увеличението на скоростта на сутрешното покачване на кръвното налягане, отбелязано в това проучване, най-вероятно е неблагоприятен фактор. Въпреки това, предвид ограничения брой наблюдения, този въпрос изисква допълнително изясняване. В групата пациенти, приемащи атенолол, дори при липса на изразен хипотензивен ефект, се наблюдава намаляване на сутрешното увеличение на сърдечната честота. Този ефект е изключително важен, тъй като сутрешното увеличаване на сърдечната честота увеличава миокардната нужда от кислород и може да провокира развитието на ангина пристъпи при пациенти с комбинация от хипертония и коронарна болест на сърцето. По-рано беше установено, че бета-блокерите ефективно предотвратяват развитието на пристъпи на ангина и остър инфаркт на миокарда при пациенти с коронарна артериална болест сутрин.
На фона на употребата на амлодипин се открива най-благоприятният ефект на лекарството, тъй като се наблюдава подобрение на всички показатели на сутрешното повишаване на кръвното налягане (амплитудата на кръвното налягане и скоростта на неговото повишаване). Подобни заключения за положителния ефект на амлодипин върху сутрешното покачване на кръвното налягане са направени и от други изследователи [21, 22]. Освен това в нашите предишни проучвания беше установено, чееднократна доза амлодипин има равномерен хипотензивен ефект за 24 часа, като същевременно поддържа нормален дневен ритъм на кръвното налягане, което е много важно за предотвратяване на увреждане на таргетните органи при хипертония.
Провеждането на комбинирана антихипертензивна терапия с малки дози лекарства е съвременна тактика при лечението на хипертония. В тази работа ефектът от комбинираната терапия върху сутрешното повишаване на кръвното налягане и сърдечната честота не е изследван, но резултатите от проучването потвърждават осъществимостта на комбинираната терапия за засилване на хипотензивния ефект сутрин и изравняване на неблагоприятните ефекти на отделните лекарства. Така например известно увеличение на сърдечната честота, наблюдавано при доксазозин, може да бъде коригирано с малки дози атенолол. Утвърдената комбинация от атенолол и амлодипин по отношение на засилване на среднодневния хипотензивен ефект също е подходяща за оптимизиране на понижението на кръвното налягане в ранните сутрешни часове.
При недостатъчен контрол на кръвното налягане сутрин можете да използвате и ранния прием на бързодействащи лекарства под езика (капотен, клонидин) - в допълнение към основната терапия. Обобщавайки, важно е да се подчертае, че сутрешните часове от момента на събуждането са най-опасни по отношение на развитието на сърдечно-съдови инциденти при пациенти с хипертония. По това време е необходимо внимателно проследяване на кръвното налягане. Най-пълната картина на динамиката на кръвното налягане сутрин може да се получи с помощта на метода на ежедневното наблюдение. Въпреки това, ако прилагането му не е възможно, е необходимо да се посъветва пациентът да измерва самостоятелно кръвното налягане след събуждане преди закуска.
Изборът на антихипертензивно лекарство се определя, заедно с други фактори, от характеристиките на профила на кръвното налягане през деня. За по-ефективен контрол на кръвното налягане е препоръчително да се използваудължени форми на лекарства с продължителност на действие най-малко 24 часа.
Дългосрочната монотерапия с амлодипин, атенолол или доксазозин има положителен ефект върху сутрешната динамика на кръвното налягане само ако се постигне среднодневен хипотензивен ефект. Освен това всяко от лекарствата има свои собствени характеристики.