Травматични наранявания на носа и параназалните синуси
Тъпите наранявания често са придружени от затворена фрактура на костите на носа (фиг. 101). Ако ударът е нанесен отпред, има прибиране на носните кости, причинено от разделянето им по шевовете. В същото време при повечето пациенти се наблюдава и фрактура на носната преграда: перпендикулярната плоча на етмоидната кост "отива" зад вомера и челният процес на максиларната кост често се уврежда. В резултат на странични удари задната част на носа се измества настрани или страничната му повърхност се натиска от страната на нараняване. В този случай носните кости се счупват, отделят се от челния процес с едновременна фрактура на последния от противоположната страна. При фрактури на костите на носа без тяхното изместване не се наблюдава деформация на външния нос.
Основните симптоми на нараняване на носа са болка и кървене от носа. Тежките травми са придружени от мозъчно сътресение със загуба на съзнание и шок. Но привидно леките наранявания на носа могат да причинят различни церебрални нарушения. При увредена ситова пластина на етмоидната кост може да се наблюдава назална ликворея. В началния период на нараняване деформацията на външния нос се маскира от реактивен оток и хематом. Палпацията може да открие патологична подвижност на костните структури, тяхната крепитация. Локализацията и естеството на костното увреждане се определят чрез рентгеново изследване.
При наличие на тежки наранявания на средната зона на лицето, заедно с външния нос, се увреждат стените на етмоидния лабиринт, слъзната кост, предната и горната стена на максиларния синус и стените на фронталните синуси. При повечето пациенти такива наранявания се комбинират с увреждане на очната ябълка и нейния спомагателен апарат, лицево-челюстната област и черепната кухина. Счупванията на основата на черепа, често наблюдавани в този случай, се дължат на факта, че костите, които ги образуват, нямат вътрешни и външни пластини и амортизиращ слой между тях. При наранявания на параназалните синуси се наблюдава асиметрия на лицето, която се проявява с различни деформации на външния нос, костните стени на орбитите, подкожни кръвоизливи и отоци. След издухване на носа може да се развие подкожен емфизем на лицето. Тъканният оток в областта на увреждането може да маскира действителния размер на костните измествания, така че е необходимо внимателно да се извърши палпационен преглед, сравнявайки конфигурацията на симетричните части на лицето. Най-категоричният признак на фрактури са симптомите на мощностна фрактура и крепитус на костни фрагменти. Вторичните признаци на увреждане на лицевия скелет са диагностично ценни: подкожен емфизем и кръвоизлив, пареза, парализа на окуломоторните мускули, ено- или екзофталмос, хипо- и парестезия в областта на инервацията на тригеминалния нерв.
При диагностицирането на пациенти смеханично нараняване един от най-важните е рентгеновият метод. Рентгеновото изследване се извършва в директна предна, предна полуаксиална и странична проекция. Костните лезии могат да се появят като линии на счупване, подобни на издатини измествания и нарушения на контура под формата на празнини между костните фрагменти. Малката дебелина на костните структури, които образуват стените на параназалните синуси, води до тяхната ниска рентгеноконтрастност, така че увреждането на костите не винаги може да бъде открито. Вторичен признак на фрактури на стените на параназалните синуси са хематоцеле и емфизем на офталмологичната ямка. Рентгеново хематоцеле се проявява под формата на намаляване на пневматизацията на увредения параназален синус.
При наличие на емфизем на очната ямка въздухът на рентгеновата снимка се определя под формата на полумесечна ивица на просветление над очната ябълка.
Лек. На първо място е необходимо да се установи състоянието на белодробната вентилация. Явленията на стеноза могат да бъдат причинени от кръвен съсирек, запушване на дихателните пътища от костни фрагменти, оток или кръвоизлив в тъканта на фаринкса. Легналото положение на пациентите маскира кървенето от носа, в резултат на което цялата кръв може да бъде погълната. Мерките за възстановяване на проходимостта на дихателните пътища и спиране на кървенето от носа се извършват възможно най-скоро. За спиране на кървенето от носа се използват методи на предна и задна тампонада. В случай на развитие на болков шок е необходимо да се предписват аналгетици, невролептаналгезия, антихистамини, глюкокортикостероиди. При значителна загуба на кръв и заплаха от хиповолемичен шок е показано преливане на кръвни заместители.
В случай на увреждане на кожата се извършва най-щадящо хирургично лечение на рани, прилага се антитетаничен анатоксин.
Редукцията на носните кости (възстановяване) се извършва възможно най-рано, но само след възстановяване на жизнените функции на тялото. Редресирането се извършва под местна анестезия или анестезия, в зависимост от степента и характера на деформацията. Страничното изместване на гърба на носа се елиминира чрез натискане на изместените части на носния скелет с палците на двете ръце. Ако има сливане на носните кости, репозицията се извършва от страната на носната кухина с помощта на елеватори. За осигуряване на фиксиране се използва тампонада на носа. По отношение на устройствата за външна фиксация се използват гипсови превръзки или фиксатори от термопластични маси.
Фрактурите на стените на параназалните синуси неизбежно са придружени от кръвоизливи в тяхната кухина с образуването на хеморагични съсиреци, чиято инфекция често е причина за развитието на гноен синузит. Това може да се предотврати чрез навременна евакуация на съдържанието на синуса, измиване с антисептични разтвори. В този случай инжектирането на течност в параназалния синус не трябва да бъде принудено, тъй като това може да доведе до разпространение на патологичното му съдържание през съществуващите пукнатини и фрактури в близките анатомични образувания (орбита, черепна кухина) и да причини сериозни усложнения. Преди извършване на тази манипулация е необходимо да се премахне травматичното подуване на лигавицата на носната кухина с помощта на вазоконстрикторни разтвори, за да се подобри преминаването на промивната течност през естествените отвори на синусите. При пълно запушване на естествения отвор на параназалния синус или появата на посттравматичен синузит е препоръчително да се използва постоянен дренаж. Фрактурите на фрагменти изискват ревизия на увредените параназални синуси, което се осигурява чрез максиларна, етмоидна или фронтотомия. Костенфрагментите се запазват, ако е възможно, най-малките, лишени от храна от близките тъкани, подлежат на отстраняване. След интервенцията се провежда антибиотична терапия. По правило в лечението участват офталмолози, невропатолози, лицево-челюстни хирурзи.