Травми на челюстната кост
Анатомични и топографски особености на структурата на челюстите и костите на лицето при деца във възрастов аспект, наличието на млечни зъби и рудименти на постоянни зъби в горната и долната челюст, по-ниска здравина, значително количество гъбесто вещество и тънък кортикален слой, зони на растеж и лека минерализация на костта значително отличават костната тъкан на детето от тази на възрастен.
Бебешката кост е еластична и гъвкава. Надкостницата при децата е по-дебела, обилно кръвоносна, разтеглива и устойчива на разкъсване. Надкостницата образува обвивка около костта, което я прави по-гъвкава и предпазва от нараняване, така че фрактурите на лицето са по-рядко срещани при деца, отколкото при възрастни.
Най-изразените характеристики на структурата на костта и периоста при деца от начална и предучилищна възраст. От една страна, това предпазва лицевия скелет и намалява броя на фрактурите, от друга страна, причинява увреждания, характерни за детската възраст, които се различават по специфични клинични признаци, рентгенова картина и лечение.
Типичните варианти на увреждане на костите на лицето включват травма при раждане (виж Натъртвания на костите и периоста, фрактури на "зелената пръчка", субпериостални фрактури, пълна фрактура без изместване на фрагменти, фрактура с изместване на фрагменти и травматична остеолиза).
Увреждане на костите на лицето
клинична картина. Натъртванията на костите и периоста са по-чести в детството и юношеството. Те протичат като затворена травма (без охлузвания, драскотини, рани по кожата) и водят до развитие на асептично възпаление, последвано от образуване на хиперостоза. Този вид увреждане не се диагностицира в ранните етапи. Дори при рентгеново изследване, извършено за изключване на фрактура на челюстта, натъртвания на костите и надкостницата не се откриват, ноудебеляването на периоста се проверява като неговата възпалителна инфилтрация поради кръвоизлив или хематом на меките тъкани. Синините на периоста при деца допринасят за засилено изграждане на периостална кост на мястото на нараняване, което се проявява чрез удебеляване, което имитира неоплазма. Удебеляването на костта настъпва 3-4 седмици след нараняването и рентгенологично изглежда като слой от костни израстъци на повърхността на костта. През първите седмици костните израстъци имат деликатен трабекуларен модел, по-късно се превръщат в плътна, слоеста кост. Синини, завършващи с образуването на травматична хиперостоза, често се развиват на долната челюст, много рядко на горната.
Зелена пръчка или плетени фрактури. Този тип фрактура се дължи на гъвкавостта на костите при децата. При този тип най-често се развиват фрактури на кондиларните процеси. На рентгенография, направена в директна назолабиална проекция, ясно се разкрива огъването навън на кондиларния процес. В същото време се наблюдава
разкъсване на компактната ламина и гъбестото вещество само по външната повърхност на процеса, а от вътрешната повърхност компактната ламина е непрекъсната. Периостът на вътрешната повърхност остава непокътнат и предотвратява по-нататъшното изместване на фрагментите.
Ако такива фрактури не бъдат диагностицирани навреме, след известно време (5-7 дни) те могат да се превърнат в пълни фрактури с типично изместване на фрагменти, което се дължи на развитието на възпалителни промени в областта на фрактурата и под влияние на функцията на челюстта. Подвижността на свободните фрагменти в ранния период след нараняване предотвратява образуването на костен морфогенетичен протеин - основният индуктор на репаративната регенерация и забавя образуването на калус.
Субпериосталните фрактури се характеризират сче счупената кост остава покрита от периоста. Най-често се наблюдават субпериостални фрактури в страничната част на долната челюст, зигоматичната кост. Изместването на фрагменти в такива случаи не се отбелязва или е незначително. Субпериосталните фрактури в детска възраст са трудни за диагностициране. Тази група костни лезии няма класически клинични признаци (малоклузия и функция, крепитус).
Тези костни фрактури са придружени от болка на мястото на прилагане на сила и промени в меките тъкани (натъртване, хематом, рана). Така се изравняват истинските признаци на увреждане.
Диагностиката на всички видове фрактури на костите на лицето изисква задължително рентгеново изследване в най-малко две проекции, но изборът на опции за изследване се диктува от местоположението на фрактурата и възрастта на детето.
Травматична остеолиза възниква при откъсване на главата на мандибулата. Механизмът на процеса е неясен, условно може да се сравни с травматична епифизеолиза на тръбни кости. Рентгеново се установява пълна резорбция на костното вещество на главата. Изчезването на контурите на главата на долната челюст се открива 2-3 месеца след нараняването. В по-късните периоди се развива дефект и деформация на дисталния край на клона на долната челюст, който изпълнява функцията на фалшива става. Образува се неоартроза. Движенията на долната челюст са запазени изцяло. Ако нараняването е настъпило през първите години от живота на детето, до 7-12-годишна възраст може да се види изоставане в растежа на половината от долната челюст.
Счупванията на предната част на алвеоларната част на горната и долната челюст заемат едно от първите места сред другите наранявания на лицевите кости. Те се придружават от разкъсвания на лигавицата и подлежащите меки тъкани, както и от изместване или счупване на зъбите. Понякога заедно с раненитеалвеоларен процес измества фоликулите на постоянните зъби. Те често умират. Изместването на счупения алвеоларен процес води до неправилна оклузия.
Такива фрактури са по-чести при деца на възраст 8-11 години. При фрактури на алвеоларния израстък силата на удара се простира върху малка площ, обикновено в предната част. Този тип наранявания зачестиха поради агресивни игри на открито (ролери, люлки). Анатомичното положение на алвеоларния процес, непълното съзъбие при деца на тази възраст често допринасят за открити увреждания. Увреденият фрагмент може да бъде много подвижен, което се наблюдава при пълни фрактури, ограничена подвижност, има различно положение (което се определя от посоката на удара) вътре в устата, отстрани, отпред. Винаги се отбелязва дисоклузия на зъбите.
При диагностицирането е необходим внимателен избор на опцията за рентгеново изследване (линията на фрактурата не винаги е видима). Едновременно с фрактура на алвеоларния процес на горната челюст е възможна фрактура на алвеоларния процес на долната челюст (поради падане от велосипед, наранявания при люлка и др.). Разместванията и фрактурите на зъбите затрудняват диагностицирането на фрактури на алвеоларния процес. Травмите на страничните части на алвеоларния процес при деца са изключително редки.
Фрактури на горната челюст. При деца фрактурите на горната челюст на второ и трето ниво се комбинират, като правило, с черепно-мозъчна травма. Такива наранявания възникват в резултат на падане от височина, с транспортна травма. Този вид наранявания при деца са станали много по-чести. Увреждането на средната зона на лицето може да се комбинира не само с черепно-мозъчна травма, фрактури на основата на черепа, но и с фрактури на долната челюст, външния нос, орбитата, зигоматичната кост и арката.
Ранна диагностика и навременнорепозицията на фрагменти е важен фактор за предотвратяване на бронхопулмонална недостатъчност, предотвратява влошаване на хода на травматично увреждане на мозъка, шок, помага за спиране на кървенето и разпространение на инфекция.
Фрактурите на долната челюст преобладават при момчетата над 7 години и се дължат предимно на битови травми и неорганизирани спортни дейности. Положението и анатомичната форма на долната челюст допринасят за счупването. Според локализацията единичните фрактури на тялото на долната челюст са на първо място, фрактурите на кондиларните или кондиларните процеси (отразени) са на второ място, след това двойни и множествени. Рядко се срещат надлъжни фрактури на клона на челюстта и фрактури на короноидния процес.
Двойна фрактура на долната челюст е придружена от изместване на фрагменти. Това може да създаде условия за нарушено външно дишане, да доведе до дислокационна асфиксия (коренът на езика потъва), което е особено опасно при малки деца, когато неспокойното поведение, писъци, плач едновременно допринасят за ларингоспазъм или повишена ексудация на слуз и запушване на трахеята. Клузията е нарушена, лигавицата е наранена в значителна степен, масивно кървене.
Мандибуларните фрактури при повече от половината деца са придружени от черепно-мозъчна травма с различна тежест. Именно при фрактури на долната челюст черепно-мозъчната травма остава недиагностицирана, а последствията от нея се проявяват в пубертета и причината за тях остава неустановена.
През последните години, с нарастващото пренебрегване на децата, урбанизацията на живота, увеличаването на транспортните и огнестрелни наранявания, фрактурите на долната челюст често се комбинират с тежки наранявания на горната челюст в зони II и III и черепно-мозъчни наранявания.
До наранявания на кондиларния процес, които често севъзниква при деца, включва единична фрактура на израстъка на кондила, когато силата на удара се прилага от противоположната страна или нараняването се случва в областта на брадичката.
Субпериосталните фрактури на тази локализация са много чести, нямат ясно изразена клинична картина и ако не бъдат диагностицирани навреме, тогава в края на първата седмица детето има остра болка и подуване в областта на кожата под трагуса на ухото, понякога инфилтрат, ограничаване на движението на долната челюст, отклонение.
При двустранна пълна фрактура на тази локализация се отбелязва дисоклузия в резултат на изместване на долната челюст отзад, а контактът на зъбите на горната и долната челюст е само на последните зъби; клинично изразена сагитална фисура (отворена захапка). При деца с този вид фрактура може да се получи изместване на главата на долната челюст и да се движи напред, назад, навътре и навън. Вариантите на фрактури на кондиларния процес са разнообразни. Фрактурите на кондиларния процес често се комбинират с увреждане на мекотъканните структури на TMJ.
Клиничната картина на нараняване на един кондиларен процес се характеризира с болка, ограничено отваряне на устата, нарушена оклузия; странично изместване на долната челюст, липса на движение на темпоромандибуларната става. При палпация ясно изразено ограничение и болка при странични движения на челюстта в посока, обратна на увредената. Двустранното увреждане се характеризира с дисоклузия тип отворена захапка със задно изместване на челюстта и ограничаване на нейното движение. Възможна е деформация на задния ръб на клона (определя се чрез палпация). Подвижността на главите (палпация) не е изразена.
Дислокация на TMJ. Непосредствената причина за такова изкълчване може да бъде травма или прекалено широко отваряне на устата по време на писъци, повръщане, изваждане на зъб или други медицински манипулации. Вродени илипридобитото несъвършенство на връзките и ставната капсула допринася за дислокация.
Има травматични и хабитуални изкълчвания, въпреки че не винаги е възможно тяхното строго разграничаване. Луксацията може да бъде пълна или непълна (сублуксация), едностранна или двустранна. В зависимост от посоката, в която се е изместила главата на долната челюст, се различават предни, странични и задни луксации. Предната луксация се среща най-често при деца. Най-тежко е задното изкълчване, което при децата може да бъде със счупване на основата на черепа.
При предна дислокация устата е широко отворена, детето не може да я затвори самостоятелно. Палпацията разкрива излизането на главите на долната челюст от ямките и изместването им напред.
Изкълчването на долната челюст се проявява чрез изместване на главата от гленоидната ямка без независима екскурзия в нея.
При дислокации се наблюдава разтягане на лигаментния апарат и изместване на диска. Това се случва с астеничното общо развитие на детето и се счита за дисфункция на TMJ; наблюдава се и при диспропорции в растежа на ставните елементи (меки тъкани и кости).
При двустранни дислокации пациентите се оплакват от невъзможността да затворят устата си, да дъвчат, преглъщат и говорят. Външно долната челюст е изместена надолу, бузите са опънати, отбелязва се слюноотделяне; в областта на ставните ямки - ретракция.
За дислокациите на TMJ най-характерните са дисоклузия по типа отворена захапка, изместване на долната челюст напред без обем на движение; болката е лека.
патологични фрактури. За разлика от травматичните
счупването е нарушение на целостта на костта, променена от някакъв предходен патологичен процес. Най-честата причина за такива фрактури на челюстите са костни неоплазми, по-рядко хроничен остеомиелит.
Фрактури на зигоматичната кост не се срещатизолиран. Мощната зигоматична кост като правило не се счупва, а се въвежда в максиларния синус, разрушавайки предната му стена. Този вид увреждане се счита за комбинирана или множествена зигоматично-максиларна фрактура. Фрактурата се счита за отворена, тъй като костните фрагменти свободно комуникират с външната среда през максиларния синус. Фрактурите на зигоматичната дъга най-често са затворени. Абсолютен признак на такова увреждане е нарушение на движенията на долната челюст поради механична пречка, създадена от фрагменти на дъгата за движенията на короноидния процес.
Детска стоматология Хирургична стоматология Естетична стоматология Профилактика, хигиена
Наръчник на зъболекаря Анатомична енциклопедия Нозологична енциклопедия Лекарствена енциклопедия Информация