Тумори на 1-во ребро
Ребро I сравнително рядко се засяга от тумори, но въпреки това има редица характеристики, които налагат специално внимание на тази патология. Основното е, че 1-во ребро ограничава горния отвор на гръдната кухина, корените на шийните нерви се изхвърлят през него, образувайки брахиалния сплит, субклавиалната артерия и вена, а редица мускули са прикрепени към горната повърхност на 1-во ребро. Всичко това създава известни трудности при отстраняването дори на непромененото 1-во ребро при пациенти с белодробна туберкулоза по време на торакопластика и когато е засегнато от тумори, когато е невъзможно да се използва распатор и когато повърхността му стане неравна, а съдовете и нервите преминават в тесни жлебове, както и да ги открият и изолират, а след това да мобилизират 1-во ребро е много трудна задача.
Според литературата 1-во ребро най-често се променя при пациенти с екзостозна хондродисплазия; други тумори също засягат 1-во ребро, но няма статистически данни, така че диагнозата на тези лезии е трудна поради тяхната рядкост.
Туморният синдром на Penkost [Pancoas H., 1924, 1932] е вторична лезия на I, понякога I, II, III ребра при бронхогенен рак на белия дроб, който расте в гръдната стена и тези ребра. В допълнение към потъмняването на горната част на белия дроб, разрушаването на 1-во или 1-во ребро, има натиск на тумора върху брахиалния сплит. Лечението се състои в резекция не само на горния дял на белия дроб и изолиране на брахиалния плексус, субклавиалната артерия и вена, но и на засегнатото 1-во ребро за отстраняване на тумора в един блок. У нас подобна операция е извършена от M. I. Perelman през 1985 г. J. E. York и др. (1999) разработват инструменти и нова техника за операцията. Произвежда постеролатерална торакотомия, апикална лобектомия на белия дроб, резекция на гръдната стена, ламинектомия, отстраняване на прешлен, преднареконструкция на гръбначния стълб с метилметакрилат, цимент и инструментална фиксация на гръбначния стълб. Описани са резултатите от 9 оперирани пациенти.
Отстраняване натумор на 1-во дясно ребро чрез субтотална резекция. Дъговидният разрез се простира от средната трета на десния стерноклеидомастоиден мускул надолу, огъвайки около стерноклавикуларната става отдолу до средната трета на ключицата. Клапата включва подкожна тъкан и фасция с подкожния мускул на шията. Лигирайте външната югуларна вена. Отрежете дръжката на ключицата от ключицата. Подклавиалната вена и елементите на брахиалния плексус се изолират чрез препариране. Предният скален мускул се отрязва от тумора, който рязко подува първото ребро. Изолират се субклавиалната артерия, рязко разширена вътрешна югуларна вена, мястото на нейната връзка с субклавиалната вена и след това брахиоцефалният ствол, простиращ се отвъд дръжката на гръдната кост. Подклавиалната вена е рязко разширена, деформирана поради компресия от тумора. Мобилизира се задната повърхност на стерноклавикуларната става, след което връзките се кръстосват и ключицата се измества напред и надолу.
Освен това тъканите се мобилизират по предната повърхност на гръдната стена. Ширината на тумора на това място достига 8-9 см. Междуребрените мускули се отрязват по долния ръб на тумора и хрущяла на 1-во ребро от гръдната кост; хрущялът не се променя. Прави се достъп отзад от субклавиалната артерия и брахиалния плексус към задния отдел на 1-во ребро, който не е променен, реброто се захапва на разстояние 2 см от напречния процес на прешлена. Продължете мобилизирането на тумора върху горната и долната повърхност, след което се отстранява от подключичната вена от раната. Вътрешната повърхност на тумора е покрита с париетална плевра и интимно споена с нея.
Ориз. 38.1. Остеохрущялна екзостоза - хондросарком на 1-во ребро вляво. а - туберозен тумор на 1-во ребро вляво; б -дъгообразен разрез с дислокация на ключицата; в — хондросарком (препарат 10х10 см).
Размер на тумора 12x8x5 см. Внимателна хемостаза в раната. Има дефект в париеталната плевра в областта на горния торакален вход. В плевралната кухина са оставени два дренажа, ключицата е фиксирана към дръжката на гръдната кост с два лавсанови шева. Раната беше зашита плътно на слоеве. Асептична превръзка. Максималното количество въздух се отстранява през дренажите, създава се стабилен вакуум. Ръката е фиксирана с шал.
Поражението на 1-во ребро при множествена екзостозна дисплазия се наблюдава най-често. В същото време екзостозите са под формата на единични или засягат реброто на голямо разстояние, понякога се дегенерират в хондросаркома и след това е много трудно да се изолират субклавиалната артерия и вена, преминаващи между нарастващите екзостози, особено след като те могат да бъдат силно опънати и вената в дисталната част е разширена. Брахиалният сплит, простиращ се нагоре по врата, обикновено е малко по-лесен за изолиране.
Пациентите често не знаят за нарастваща екзостоза за дълго време, докато след тежка физическа работа ръката не се подуе и стане червена (или синя) поради неспособността на компресираната субклавиална вена да извърши адекватен отлив на кръв от работещата ръка. Ние наблюдавахме и оперирахме такъв пациент. Трябваше да превържа силно стеснената субклавиална артерия - нямаше забележимо нарушение на кръвообращението, тъй като през годините на растеж на екзостозата се образува достатъчно викарно кръвообращение (фиг. 38.1).
Трябва да се каже, че достъпът според Sozan-Yaroshevich за онкологични операции на 1-во ребро е неудобен, тъй като не осигурява достъп до хрущялната част на 1-во ребро и често се наблюдават фалшиви стави на ключицата.
Отстраняване на тумори(най-често пролифериращи екзостози) на главата на 1-во ребро - мн.трудна задача. Разрезът минава по протежение на стерналния педикул, стерноклеидомастоидния мускул и след това дъговидно под ключицата в страничния триъгълник на шията. Кожата, подкожната тъкан с т. нар. платима, фасцията се дисектират, ключичната дръжка, скалените мускули се отрязват и по горната повърхност на 1-во ребро се прави достъп до шията, главата и туморната формация. Каротидната артерия и вена остават отпред, субклавиалната артерия - отпред отдолу, гръбначната артерия, която влиза в отвора на напречния процес на VI шиен прешлен, - отпред и медиално.
Най-вече нервните корени ограничават хирургичното поле - брахиалния сплит, разположен над проксималната глава на 1-во ребро. Скалпел не може да се използва за подготовка на меки тъкани, тъй като нервните корени са заобиколени от хлабави влакна; не можете да помолите асистента да дръпне силно куката - възможна е постоянна (няколко месеца) загуба на функцията на брахиалния сплит. Необходимо е първо да се изолира кръгово 1-во ребро, като леко се отдръпне от напречния процес, да се пресече и след това, като се хване края на проксималния фрагмент, да се изолира шията, главата на реброто заедно с образуването. Трябва да се помни, че дисектираната хрущялна капачка на екзостозата се намокря с кръв и след това веднага се слива с околните тъкани. Затова внимателно проверете дали сте изтрили всичко, вторият подход е още по-труден за изпълнение.
S.T. Zatsepin Костна патология на възрастни