Усложнения на лапароскопията в гинекологията
От дълго време лекарите са от особен интерес към техниката за безопасно извършване на лапароскопски операции при пациенти с анамнеза за коремна хирургия, тъй като рискът от ятрогенно увреждане на коремните органи в тази ситуация е изключително висок. Доскоро отложената лапаротомия се считаше за противопоказание за лапароскопия.
Всяка хирургическа интервенция на коремните органи обикновено води до образуване на сраствания. Доказано е, че тежестта на адхезивния процес след операции на коремните органи зависи от естеството на коремната хирургия и е пропорционална на броя на хирургичните интервенции.
Многократните хирургични интервенции водят до по-изразен адхезивен процес. Така след първата интервенция постоперативните сраствания са диагностицирани при 25% от пациентите, докато след втория и следващите коремни разрези на Pfanennstiel - при 31%, с по-ниски средни разрези - при 53% след първата и при 59% след повторни операции.
Известно е, че класическата техника на лапароскопия включва три слепи стъпки: 1. въвеждане на игла на Veress; 2. инсуфлация на газ в коремната кухина; 3. въвеждане на първия троакар.
В тази връзка, за пациенти със съмнение за адхезивен процес, класическата лапароскопия е изключително опасна и може да бъде придружена от тежки усложнения. Това обстоятелство доведе до разработването на алтернативни методи на лапароскопия, които гарантират нейната безопасност: отворена лапароскопия, двойна лапароскопия, въвеждане на троакар под визуален контрол, директно въвеждане на троакар.
Отворена лапароскопия
Отворена лапароскопска техника
дисектирамкожата с напречен дъговиден разрез от 3-4 см, ръбовете на разреза се улавят със скоби на Allis, апоневрозата се разрязва надлъжно към пъпа с 1-2 см. След отделяне на ректус абдоминис мускулите, перитонеумът се перфорира с тъп форцепс или пръст, след което се вкарва канюла в коремната кухина, газ се инсуфлира, и се създава адекватно ПП.
Този метод е минилапаротомия.
Отворената лапароскопия има предимства пред затворената техника:1. Безопасност, елиминираща потенциалната опасност от сляпо проникване в коремната кухина с игла на Veress или троакар, тъй като коремната кухина се прониква директно под визуален контрол.2. Увереност в създаването на PP(отворената лапароскопия включва прецизно въвеждане на инсуфлиран газ в коремната кухина).
Отворената лапароскопия е за предпочитане при висок риск от сраствания (анамнеза за коремни интервенции).
Според доклада на Леви, съставен от 80 031 лапароскопии, в 10% от случаите лапароскопията е извършена чрез отворен достъп. В същото време при 12 пациенти са регистрирани чревни увреждания, което е 8 пъти по-високо от честотата на подобни усложнения при извършване на лапароскопия по традиционния затворен метод. Все пак трябва да се отбележи, че отворената лапароскопия се използва по-често в особено трудни случаи при предишни оперирани пациенти. Следователно сравнението на тези две групи е неправилно.
Отвореният достъп не изключва риска от увреждане на червата, запоени към предната стена. Въпреки това нараняването почти винаги се диагностицира веднага. R. Soderstrom при анализа на 66 случая на увреждане на червата по време на лапароскопия отбеляза 3 случая на усложнения по време на отворена лапароскопия. Методът на Hasson изисква внимателно запечатване на раната, за да се предотврати загубата на газ по време на интервенцията.
Противопоказания
Атипични точки за въвеждане на троакар и двойна лапароскопия
Предположението за честата локализация на адхезивния процес в областта на пъпа след предишни операции беше причината за избора на атипични точки за въвеждане на първия троакар.
За да се предотврати увреждане на коремните органи при пациенти с анамнеза за абдоминална дисекация, някои хирурзи предпочитат да направят първата пункция на предната коремна стена в атипични точки, т.е. далеч от пъпа.
За тази цел M. Cohen и Skotsia през 1991 г. разработиха техника за двойна лапароскопия, използвайки областта на левия хипохондриум. В този случай иглата на Veress се вкарва в левия горен квадрант по протежение на предната аксиларна линия латерално на правия коремен мускул два пръста под ребрената дъга. Този избор също помага да се избегне нараняване на a. epigastrica superior, минаваща по външния ръб на правия коремен мускул и анастомозираща на нивото на пъпа с долната хипогастрална артерия.
5 mm троакар се вкарва през кожния разрез на мястото на въвеждане на иглата на Veress и след това с телескоп със същия диаметър се извършва първичен преглед на коремната кухина и се избира място без сраствания в областта на пъпа за въвеждане на 10 mm троакар и лапароскоп.
След газова инсуфлация, 5 mm телескоп се вкарва 1 cm под X ребро медиално на предната аксиларна линия и се изследват съседните тъкани.
Техниката изисква допълнителна пункция и наличие на 5 мм лапароскоп.
Авторът прави кожен разрез и въвежда права канюла с 5 mm лапароскоп в перитонеума. След това се прилага въглероден диоксид, който осигурява ексфолиация на париеталния перитонеум. След това се оценява отразяването на светлината на подлежащите тъкани.
Черва, прикрепени към предната коремна стенапровежда светлината на лапароскопа и изглежда като светло петно. Ако червата или оментума не са запоени на предвиденото място, под телескопа се вижда тъмно петно. Върхът на лапароскопа се използва за проникване в перитонеума само на тъмни места.
През последните години някои производители на лапароскопско оборудване (USSC, Ethicon, Karl Storz и др.) разработиха специални дизайни на троакари и минископи, които позволяват визуален контрол на първата пункция на предната коремна стена. Според някои хирурзи, които са използвали тези устройства, тяхното използване избягва наранявания на главните съдове и коремните органи по време на лапароскопия.
Това оборудване, според производителите, ви позволява да изследвате всеки слой при преминаване на лапароскопа, за да видите ясно момента на влизане в коремната кухина. По-нататъшното оптимизиране на визуалния контрол на въвеждането на троакари може да се насочи към подобряване на оптиката и създаване на микролапароскоп, поставен в стандартна игла на Veress. Недостатъкът на такива устройства е тяхната висока цена, така че те не са достъпни за широко приложение.
Директно въвеждане на троакар
Техниката на директно въвеждане на троакар се основава на предположението, че усложненията при лапароскопско навлизане в коремната кухина се дължат в по-голяма степен на въвеждането на иглата на Veress и инсуфлацията с въглероден диоксид.
Този подход е описан за първи път от Dingfelder през 1978 г. и впоследствие е използван от други ендоскописти. Хирургът повдига предната коремна стена с ръка, като същевременно създава отрицателно налягане в коремната кухина. Първият троакар се прекарва през всички слоеве на предната коремна стена по средната линия субумбиликално, след което веднага се поставя лапароскопът, оглеждат се подлежащите тъкани и се коригираместоположение на инструмента.
Byron в рандомизирано проучване на 256 пациенти отбелязва, че неуспехите при първоначалната пункция на коремната кухина са 3 пъти по-склонни да бъдат свързани с използването на игла на Veress, отколкото с директно въвеждане на троакари. В това проучване няма сериозни усложнения, директният достъп е по-кратък с 4,3 минути.
Съмнително е обаче, че иглата на Veress е от такова голямо значение. Най-често срещаното усложнение, свързано с използването на иглата на Veress, е инсуфлацията на газ в екстраперитонеалното пространство. В проучването на Jansen, анализиращо 25 764 лапароскопски процедури, само 5 усложнения са резултат от въвеждането на иглата Veress, докато има 68 такива усложнения при поставянето на троакара.
Hill и Mayer съобщават, че 46% от нараняванията на оментума и 50% от нараняванията на червата са настъпили при директно поставяне на троакар. При анализа на 47 случая на наранявания на главните съдове на коремната кухина по време на лапароскопия, само 4 са причинени от иглата на Veress, докато 28 наранявания са настъпили с въвеждането на първичния троакар.
Техниката на директно инжектиране не позволява да се избегне увреждане на червата, запоени към предната стена, и следователно съществува висок риск от недиагностицирани пълни прониквания на предната и задната чревна стена (през рани). Експерименталната работа върху зайци, извършена от D. Levin и др., Показа, че методът на директно въвеждане на троакара води до увреждане на червата по-често (при 50 от 200), отколкото след предварително приложена PN (при 19 от 200). При наличие на сраствания, броят на чревните лезии е значително по-голям при директно въвеждане на троакар, отколкото при достъп с игла на Veress. Като се има предвид тази информация, техниката за директно поставяне на троакар не можеда се използва в случаи на очевиден или предполагаем адхезивен процес.
Избор на техника за лапароскопско влизане в коремната кухина
Провеждането на лапароскопия при пациенти с индикация за анамнеза за коремна хирургия може да бъде придружено от неволно увреждане на коремните органи. Локализацията и тежестта на срастванията след предишни операции са изключително променливи. В тази връзка използването на класическата лапароскопска техника при тази група пациенти е неприемливо. За безопасно лапароскопско навлизане в коремната кухина трябва да се използват алтернативни техники.
Разнообразието от алтернативни възможности за въвеждане на канюли по време на лапароскопия показва, че към днешна дата няма абсолютно безопасна техника. Изборът на техника за навлизане в коремната кухина при пациенти със съмнение за адхезивен процес зависи от квалификацията на хирурга, личните му предпочитания, броя и характера на интервенциите, както и техническото оборудване на специалното оборудване.
При избора на техника за извършване на лапароскопия при пациенти с анамнеза за коремна хирургия трябва да се вземат предвид следните точки:
1.Отворената лапароскопия може да се използва независимо от предишни операции и местоположението на следоперативните белези. Това е най-простата и достъпна процедура, изисква набор от конвенционални хирургически инструменти. Техниката не изключва увреждане на органи, споени с предната коремна стена. Но, което е изключително важно, тези щети могат да бъдат незабавно разпознати и поправени.2.Двойна лапароскопия (поставяне на първия троакар в атипични точки) е показана при пациенти със средни следоперативни белези на предната коремна стена. Ляв хипохондриум за въвеждане на игла на Veress итроакари трябва да се използват след горна средна лапаротомия. При пациенти с по-нисък среден разрез се дава предпочитание на точка, разположена на 4-5 см над пъпа по средната линия. Използването на деветото междуребрие за двойна лапароскопия изглежда неразумно поради високия риск от нараняване на диафрагмата и образуване на пневмоторакс.3.Въвеждането на първия троакар под визуален контрол ви позволява да видите послойното преминаване на инструмента през предната коремна стена и директно момента на перитонеална перфорация. Един от недостатъците на тези конструкции, който ограничава широкото им приложение, е високата им цена. Предимствата на новата оптична система "Endotype" (Storz) са ниска цена и многократна употреба.4.Директното поставяне на троакари, когато е показана анамнеза за коремна операция, е изключително опасно и често води до непреднамерено нараняване на коремните органи.