Видове инсулти и тяхната характеристика - Инсулти, съвременни аспекти на лечение и възстановяване
Видове инсулти и техните характеристики
В зависимост от патоморфологичните характеристики на инсулта се разграничава исхемичен инсулт (мозъчен инфаркт), който е резултат от рязко ограничаване на притока на кръв към мозъка, хеморагичен, характеризиращ се с кръвоизлив в мозъчната тъкан, субарахноидален, кръвоизлив в интратекалните пространства или във вентрикулите, както и смесени инсулти, при които има комбинация от огнища на исхемия и кръвоизлив. Според международни многоцентрови проучвания съотношението на исхемичните и хеморагичните инсулти е средно 4:1-5:1 (80-85% и 15-20%). В някои класификации се разграничава и субарахноидален кръвоизлив.
Освен това има малък инсулт, при който пълното възстановяване на загубените функции става в рамките на 21 дни, и инсулт с персистиращ остатъчен неврологичен дефицит.
Исхемичен инсулт или мозъчен инфаркт. Най-често се среща при пациенти над 60-годишна възраст с анамнеза за миокарден инфаркт, ревматична болест на сърцето, нарушения на сърдечния ритъм и проводимост, захарен диабет. Важна роля в развитието на исхемичен инсулт играят нарушенията на реологичните свойства на кръвта, патологията на главните артерии. Характерно развитие на заболяването през нощта без загуба на съзнание.
Исхемичният инсулт най-често се развива, когато артериите, които хранят мозъчните клетки, са стеснени или блокирани. Без да получат необходимия им кислород и хранителни вещества, мозъчните клетки умират. Исхемичният инсулт се подразделя на атеротромботичен, кардиоемболичен, хемодинамичен, лакунарен и инсулт според вида на хемореологичната микрооклузия.
Кардиоемболичен инсулт възниква, когато церебрална артерия е напълно или частично блокирана от ембол. Най-честите причини за инсулт сакардиогенна емболия с клапно сърдечно заболяване, рецидивиращ ревматичен и бактериален ендокардит, с други сърдечни лезии, които са придружени от образуването на париетални тромби в неговите кухини. Често емболичният инсулт се развива в резултат на пароксизмално предсърдно мъждене.
Хемодинамичният инсулт се причинява от хемодинамични фактори - понижение на кръвното налягане (физиологично, например по време на сън; ортостатична, ятрогенна артериална хипотония, хиповолемия) или спад на сърдечния дебит.
Лакунарен инсулт се причинява от увреждане на малки перфориращи артерии. По правило се появява на фона на високо кръвно налягане, постепенно, в продължение на няколко часа. Лакунарните инсулти са локализирани в субкортикални структури (субкортикални ядра, вътрешна капсула, бяло вещество на полуовалния център, основата на моста), размерът на огнищата не надвишава 1,5 cm.
хеморагичен инсулт. В научната литература термините "хеморагичен инсулт" и "нетравматичен интрацеребрален кръвоизлив" се използват или като синоними, или хеморагичните инсулти, наред с интрацеребралния, включват и нетравматичен субарахноиден кръвоизлив.
Интрацеребралният кръвоизлив е най-често срещаният тип хеморагичен инсулт, който най-често се проявява на възраст между 45 и 60 години. Такива пациенти имат анамнеза за хипертония, церебрална атеросклероза или комбинация от тези заболявания, артериална симптоматична хипертония, заболяване на кръвта и др. Предвестниците на заболяването (усещане за топлина, повишено главоболие, зрително увреждане) са редки. Обикновено инсултът се развива внезапно, през деня, на фона на емоционално или физическо пренапрежение.
Най-честата причина за мозъчен кръвоизливе хипертония (80-85% от случаите). По-рядко кръвоизливите се причиняват от атеросклероза, кръвни заболявания, възпалителни промени в мозъчните съдове, интоксикация, бери-бери и други причини. Кръвоизлив в мозъка може да възникне чрез диапедеза или в резултат на разкъсване на съда. Основният патогенетичен фактор на кръвоизлива е артериалната хипертония и хипертоничните кризи, при които възникват спазми или парализа на церебралните артерии и артериоли. Метаболитните нарушения, възникващи във фокуса на исхемията, допринасят за дезорганизацията на стените на кръвоносните съдове, които при тези условия стават пропускливи за плазмата и еритроцитите. Така че има кръвоизлив чрез диапедеза. Едновременното развитие на спазъм на много съдови клонове в комбинация с проникването на кръв в медулата може да доведе до образуването на обширен фокус на кръвоизлив, а понякога и множество хеморагични огнища. В основата на хипертоничната криза може да бъде рязко разширяване на артериите с увеличаване на мозъчния кръвен поток, поради нарушаване на неговата саморегулация при високо кръвно налягане. При тези условия артериите губят способността си да се стесняват и пасивно да се разширяват. При повишено налягане кръвта изпълва не само артериите, но и капилярите и вените. Това повишава пропускливостта на кръвоносните съдове, което води до диапедеза на кръвната плазма и еритроцитите.
Субарахноидален кръвоизлив (кървене в субарахноидалното пространство). Най-често кръвоизливите се срещат на възраст 30-60 години. Сред рисковите фактори за развитие на субарахноидален кръвоизлив са тютюнопушене, хроничен алкохолизъм и еднократна употреба на алкохол в големи количества, артериална хипертония, наднормено тегло.
Може да възникне спонтанно, обикновено поради разкъсване на артерияаневризми (според различни източници, от 50% до 85% от случаите), или в резултат на травматично увреждане на мозъка. Възможни са кръвоизливи и поради други патологични промени (артериовенозни малформации, съдови заболявания на гръбначния мозък, кръвоизлив в тумора). Други причини включват пристрастяване към кокаин, сърповидно-клетъчна анемия (обикновено при деца); по-рядко - приемане на антикоагуланти, нарушения на системата за кръвосъсирване и инсулт на хипофизата.
Възможни са следните варианти за хода на инсулт:
- благоприятно регресивно, при което има пълно възстановяване на загубени функции;
- регресивен, ако ясна регресия на неврологичния дефицит се комбинира с остатъчни ефекти;
- ремитираща, характеризираща се с наличие на епизоди на влошаване, дължащи се както на повтарящи се нарушения на мозъчното кръвообращение, така и на съпътстващи соматични заболявания;
- прогресивна (прогресивна), при която има постоянно нарастване на симптомите, често с фатален изход.