Бъбречна биопсия и морфологични изследвания
Бъбречна биопсия
Диагнозата на много гломерулни и тубулоинтерстициални заболявания е невъзможна без перкутанна пункционна бъбречна биопсия. Показания за биопсия са: стероидно-резистентен нефротичен синдром (NS), остър нефритен синдром с бъбречна недостатъчност, съмнение за бързо прогресиращ гломерулонефрит или тубулоинтерстициален нефрит (с изключение на постстрептококов GN), системни заболявания, засягащи бъбреците (SLE, пурпура на Henoch-Schonlein и др. (виж Таблица 1). 1)). Биопсията е златният стандарт за диагностициране на причините за дисфункция на бъбречната присадка. Отворена биопсия се извършва в изключителни случаи, например при съмнение за тумор. Биопсията не е показана при често рецидивиращ стероид-чувствителен НС, освен при съмнение за нефротоксичност, дължаща се на циклоспорин А. При продължителна изолирана протеинурия биопсията не винаги е показана (в зависимост от динамиката и функциите на бъбреците). Противопоказания за биопсия са единичен бъбрек (роднина), ектопичен бъбрек, нелекувано нарушение на коагулацията или неконтролирана артериална хипертония (табл. 11).
Таблица 11. Показания и противопоказания за бъбречна биопсия.
| Показания за бъбречна биопсия: • Протеинурия и хематурия с неизвестна етиология • Хипертония с неизвестен произход • Стероидна резистентност в NS с минимални промени • Неуспех на лечението при който и да е вариант на GN • Подозрение за дисембриогенеза на бъбречната тъкан • Васкулит • Подозрение за амилоидоза • AKI с неизвестна етиология • Влошаване на функцията на присадката | Противопоказания за бъбречна биопсия: • Единичен бъбрек • Хеморагична диатеза • Неконтролирана хипертония • Тумор на бъбрека • Паранефрит, хидронефроза, бъбречна туберкулоза, инфекция на пикочните пътищапътища • Терминална фаза на CRF |
Примерен протокол за бъбречна биопсия, използван в Детската клиника Хановер (Германия), както и в Детската клинична болница Аксай (Алмати), е даден в Приложение 4. За бъбречна биопсия се използват различни биопсични пистолети: за еднократна употреба (Galeni, Италия), автоматични със сменяеми игли за еднократна употреба (Bard Magnum, САЩ) и др.
Бъбречна биопсия се извършва под ехографски контрол от опитен нефролог или хирург в болнични условия. Процедурата е сравнително проста и отнема около 15-20 минути. Усложненията са редки. Рискът от леко преходно кървене е 5-10%. Най-често има хематом в периреналната тъкан (57-85%), който отзвучава. Редки усложнения са артериовенозна фистула и/или профузно кървене (0,1-0,2%).
Морфологични изследвания Бъбречна биопсия, представителна за морфологична диагноза, трябва да съдържа най-малко 10 гломерула и една артерия. Морфологичното изследване на бъбречна биопсия включва три изследвания: светлинна (LM), имунохистохимична (IHC) или имунофлуоресцентна и електронна (EM) микроскопия. За SM и IHC, бъбречна тъкан, фиксирана в 4% буфериран формалин (минимум 2 часа), се поставя в хомогенизиран парафин, последвано от серийни срезове с дебелина не повече от 2-3 μm върху ротационен микротом. За ЕМ се взема парче биопсия, съдържащо гломерули, дълги около 1 mm, фиксирани в 2,5% глутаралдехид.Светлинна микроскопия Серийните срезове се подреждат на 16 предметни стъкла, по 3 на всяко, за оцветяване по методите: Хематоксилин-еозин, Shika (PAS), Jones silver. Останалите неоцветени слайдове са предназначени за допълнителни хисто- (Конго червено за амилоид) и имунохистохимични изследвания.Имунохистохимия Определят се следните показатели: IgG, IgM, IgA, C3, C1 q, C4d (с трансплантиран бъбрек). Допълнителни индикатори: капа и ламбда леки вериги (за откриване на бъбречни увреждания при мултиплен миелом и др.), SV40 (полиома вирус в трансплантиран бъбрек) и др.Електронна микроскопия Приготвянето на препарати за ЕМ включва: капсулиране в епоксидни смоли, получаване на полу- и ултратънки срезове, поставянето им върху медни решетки с контраст. Морфологичната схема на нормален гломерул е показана на фиг. единадесет.
Основните морфологични промени, които се вземат предвид от нефропатолог при поставяне на диагнозата, както и видовете гломерулонефрит, са изброени в таблица. 12 и 13.
Таблица 12. Основни морфологични промени при бъбречни заболявания
|
|
|
Таблица 13. Морфологични видове гломерулонефрит (GN).
| - Болест с минимални промени (нефротичнасиндром с минимални промени) - Фокална сегментна гломерулосклероза - Мезангиопролиферативен GN: със и без IgA отлагания - Мембранопролиферативен GN: типове I и II - Дифузен ендокапиларен пролиферативен GN - Екстракапилярен (сърповиден) пролиферативен GN - Мембранопролиферативен GN - Тромботична микроангиопатия |
 |
Фигура 11.Морфологията на гломерула е нормална.
Примери за някои гломерулни заболявания са показани на фигури 12-14.
Не намерихте това, което търсихте? Използвайте търсенето в Google на сайта: