Диагностика и съвременна терапия на ревматоиден артрит
Сред възпалителните заболявания на ставите централно място заема ревматоидният артрит. Разпространението му в различни региони на света варира от 0,5 до 1,5–2,0%. Според официалната статистика през 2005 г. в България има повече от 250 000 пациенти с достоверен РА [1].
Ревматоидният артрит (RA) е хронично прогресиращо ревматично заболяване с неизвестна етиология, проявяващо се с хроничен ерозивен артрит (синовит) и системни възпалителни лезии на вътрешните органи [2]. Характеризира се с прогресивно разрушаване на синовиалните стави и дегенерация на хрущял и кост, увреждане на връзки и сухожилия, намалена функционална способност и качество на живот и преждевременна смърт.
Това е идеален модел за изучаване на еволюцията и резултатите от човешките автоимунни заболявания, както и за тестване на основни групи лекарства, като нестероидни противовъзпалителни лекарства, глюкокортикоиди, цитотоксични имуносупресори и биологични агенти. RA, особено за дебюта на заболяването, се характеризира с непредвидима прогноза и изразен полиморфизъм на проявите.
Характерно увреждане на ставите на ръката с типична симетрия, полиартрит с почти облигатно засягане на китката, метакарпофалангеалните и проксималните интерфалангеални стави на 2-ри и 3-ти пръст за най-малко 6 седмици, наличието на сутрешна скованост за повече от 1 час са от голямо значение за диагнозата. Протичането на заболяването се усложнява от наличието на подкожни (ревматоидни) възли, най-често локализирани на екстензорната повърхност в близост до лакътните стави, както и откриването на ревматоиден фактор (RF) и антитела срещу цикличен цитрулиран пептид (анти-CCP).
При наличието на тези два серологични маркера на RA, hisчувствителността достига повече от 90%. Важно е да се идентифицира разрушаването на ставните повърхности (ерозии) както при рентгеново изследване, така и при ЯМР, като последното е по-чувствителен метод. Диагностичните критерии за RA, приети от Американския колеж по ревматология през 1987 г., често се използват за потвърждаване на диагнозата [3].
В напреднал стадий на РА чувствителността на тези критерии е 91-94%, а специфичността е 89%. Тези критерии са разработени за надежден РА, така че не са достатъчно чувствителни и специфични за много ранен (до 6 месеца) и ранен (до 12 месеца) стадий на заболяването [1]. Поради факта, че клиничната картина на РА е подобна на много други ревматични и неревматични заболявания, ранната диагностика е изключително важна. Наличието на две или повече подути стави, лезии на метакарпофалангеалните или метатарзофалангеалните стави (положителен симптом на "напречна компресия"), сутрешна скованост за повече от 30 минути, повишаване на ESR и / или концентрация на С-реактивен протеин [1] позволяват да се подозира началото на RA.
Навременната ранна диагностика на РА отваря „прозорец на възможностите“, т.е. ограничен период от време (прозорец), през който лечението на хронично заболяване е по-ефективно (възможност) в сравнение с всеки друг период на заболяване. Идентифицирани са фактори за бързо прогресиране на структурни промени или рискови фактори за лоша прогноза, за да се направи диференцирана диагноза на РА и да се предпише адекватна терапия.
Основната цел на такова лечение е потискане на симптомите на артрит и извънставни прояви, предотвратяване на разрушаване, дисфункция и деформация на ставите, поддържане (подобряване) на качеството на живот и увеличаване на продължителността на живота (до нивото на населението) [4]. ЗаРемисиите на ревматоиден артрит се характеризират с продължителност на сутрешната скованост не повече от 15 минути, липса на умора, болка в ставите и чувствителност на ставите при палпация, липса на подуване на меките тъкани в ставите или сухожилията, СУЕ на субнормално или нормално ниво (най-малко 20 mm/h за жени и 15 mm/h за мъже). Съвременната парадигма предвижда активна (агресивна) терапия на РА от самото начало на заболяването.
Това се дължи на ранното и необратимо развитие на рентгенологични промени в ставите с продължителност на заболяването не повече от 1-2 години и дори в първите 3 месеца от клиничната изява на заболяването; ранно и необратимо увреждане на функционалната активност, добра поносимост и безопасност на основните DMARDs, висока ефективност на GEBA. RA се лекува със симптоматични противовъзпалителни лекарства и лекарства за контрол на заболяването.
Първите включват симптоматични бързодействащи лекарства (нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) и глюкокортикоиди) и симптоматични бавнодействащи лекарства (аминохинолинови производни, цитостатици и златни соли). Лекарствата от тази група намаляват интензивността на болката в ставите, продължителността и тежестта на сутрешната скованост, а също така подобряват функционалната способност на опорно-двигателния апарат, но като правило не влияят на скоростта на прогресиране на структурните промени. Що се отнася до бавнодействащите симптоматични лекарства, те също намаляват тежестта на симптомите на заболяването до пълното им облекчаване, повлияват хода на заболяването и възможния резултат. Лекарствата от втората група, които са в състояние да контролират заболяването, не само подобряват функцията на засегнатите стави, но и забавят прогресията на РА.
Те включват DMARDs и GIBPs. В центъра на симптомитеМодифициращи лекарства при лечението на RA са НСПВС. Те са лекарства на избор за начална терапия на артрит. НСПВС активно намаляват интензивността на болката в ставите, продължителността и тежестта на сутрешната скованост, а също така подобряват функционалната способност на опорно-двигателния апарат. В същото време НСПВС при RA инхибират хиперплазията на синовиоцитите, клетките, които заемат едно от водещите места в патологията на това заболяване, и в тази връзка те могат да се разглеждат не само като симптоматични средства.
Стана възможно значително да се намалят неблагоприятните ефекти, възникващи при приема на НСПВС с появата на лекарства, които засягат главно една от изоформите на COX - COX-2, които са производни на еноликоновата киселина. Мета-анализ на голям брой проучвания показва, че мелоксикамът в сравнение с традиционните НСПВС (диклофенак, пироксикам и напроксен) намалява риска от прекъсване на лекарството поради развитие на стомашно-чревни усложнения с 41%, риска от сериозни нежелани реакции (перфорация, язва, кървене) с 48% и риска от чревна диспепсия с 27%. Мелоксикамът, в сравнение с традиционните НСПВС, има по-благоприятен профил не само на стомашно-чревна безопасност, но и на хепато- и нефротоксичност.
Терапията с глюкокортикоиди все още е актуална, въпреки че преди нейното назначаване трябва да се претеглят всички плюсове и минуси, за да се избегне по-нататъшно развитие на стероидна болест или прояви на синдром на отнемане. При провеждане на терапия с глюкокортикоиди обикновено се използва възможно най-ниската доза, водеща до положителен ефект. Началната доза не трябва да надвишава 20 mg / ден (по отношение на преднизолон), а дългосрочната терапия включва назначаването на не повече от 7,5-10 mg / ден, като същевременно се помни, че назначаването на ниски дози (преднизолон