Екстракорпорални и хирургични методи за лечение на тежки нарушения на липидния метаболизъм
Карпов Р.С., Дудко В.А., Атеросклероза: патогенеза, клиника, функционална диагностика, лечение., 1998 г.
Екстракорпорални и хирургични методи за лечение на тежки нарушения на липидния метаболизъм
Никога не трябва да се използват радикални или нефармакологични терапии, докато не се установи, че активните терапии са или неефективни за контролиране на хиперлипидемията, или не се понасят от пациента [78]. Радикалните методи включват екстракорпорално отстраняване на липопротеини и в допълнение операции на частично илеографтиране, портакавално шунтиране и чернодробна трансплантация. По принцип тези методи се използват в случай на тежка фамилна хиперхолестеролемия, въпреки че понякога, както е обсъдено по-долу, те се използват при лечението на пациенти с други форми на хиперлипидемия. Ин витро отстраняване на липопротеини. Колкото и архаични да изглеждат идеите за взаимодействието на различни „сокове“ в тялото, най-старите методи на лечение - кървене, употребата на диуретици, лаксативи, потогонни средства - съществуват и до днес и не могат да им се отрече ефективността. През последните 20 години се разпространи един особен клон на детоксикационните мерки - екстракорпоралното пречистване на кръвта. Използваните за тази цел методи: плазмафереза, плазмофилтрация, хемо- и плазмосорбция са близки по отношение на ефективността и, очевидно, по отношение на механизма на действие. Ефективното използване на плазмаферезата е описано при голям брой заболявания, които са много разнообразни по етиология и патогенеза, включително хиперхолестеролемия, устойчива на лекарствено лечение. Плазмаферезата е използвана за първи път за лечение на пациенти с фамилна хиперхолестеролемия през 1974 г. в болницата Hammersmith в Лондон [78] ивпоследствие приети в клиники по целия свят. Първоначално на пациентите се прилага прясно замразена плазма като заместителна течност, но след това вместо нея се използва фракция на плазмения протеин. Традиционната техника на плазмафереза понастоящем се състои в заместване на 2-3 литра плазма с 5% разтвор на албумин (65-75%) и физиологичен разтвор на натриев хлорид (25-35%) с добавяне на калиев хлорид в концентрация до 3 mmol / l. Повтарящите се процедури на плазмафереза на интервали от 2 седмици намаляват нивата на холестерола в кръвта от 400 до 150 mg/dL [78]. В допълнение към хомозиготната фамилна хиперхолестеролемия, неселективната плазмафереза може да бъде много ефективна при други обстоятелства, особено при лечението на тежки хипертриглицеридемии. Плазмаферезата се понася добре от пациентите и до голяма степен е лишена от странични ефекти, но без значение колко успешен е този метод, очевидно е, че той е доста груб, тъй като няма селективност и по време на процедурата се отстраняват не само атерогенните липопротеини, но и протеини, минерални соли, фактори на кръвосъсирването, както и антиатерогенен HDL-C. Методът за каскадна плазмена филтрация, предложен от японски учени [79], се основава на последователното прилагане на два мембранни филтъра с различни размери на порите. Първият филтър с големи пори разделя плазмата от клетъчните елементи. След това плазмата влиза във втория филтър с по-малък размер на порите, като същевременно се разделя на 2 фракции в зависимост от вида на използваните мембрани. Антиатерогенните HDL имат среден размер на частиците 10 nm, те свободно преминават през втория филтър и заедно с червените кръвни клетки като част от други плазмени компоненти се връщат на пациента. Липопротеините от атерогенни класове (LDL и VLDL) са много по-големи (30-40 nm),отколкото HDL, така че те се задържат на втория филтър, откъдето
и се премахват. Това лечение премахва до 55% от общия холестерол и LDL-C. В допълнение, в резултат на намаляване на плазмения фибриноген [79], рискът от инфаркт на миокарда и инсулт се намалява. Наскоро плазмаферезата и хемосорбцията отстъпиха място на имунологичните методи за лечение на хиперлипидемия с помощта на високоселективни сорбенти. LDL аферезата е имуноадсорбционен метод за селективно свързване и екстракорпорално отстраняване на атерогенни липопротеини от кръвната плазма. По време на тази процедура пациентът е свързан към системата за екстракорпорално кръвообращение, която чрез плазмени филтри или центрофужни потокови плазмени сепаратори разделя кръвта на клетъчни елементи и плазма, постъпваща в имуносорбционната колона. Като имуносорбент се използва гел от неразтворима полизахаридна матрица от агароза (или сефароза) с ковалентно свързани моноспецифични поликлонални антитела на овен срещу човешки плазмен LDL. След перфузия през имуносорбционни колони, пречистената плазма се комбинира с еритроцитите и се връща на пациента. Процесът на имуносорбция обикновено се извършва на две колони. Честотата на процедурите зависи от концентрацията на холестерол в плазмата на пациента. Основното предимство на този метод е неговата висока специфичност, тъй като имуносорбентите практически не задържат HDL. В същото време всяка колона от 400 ml свързва до 7 g LDL-C в един цикъл на LDL афереза [78]. Понастоящем са определени следните индикации за LDL афереза [80]: 1) при пациенти с хомозиготна форма на фамилна хиперхолестеролемия; 2) в първичната профилактика на ИБС при млади пациенти с хиперхолестеролемия, както и в ранните стадии на ИБС припациенти с утежнена наследственост, в случай че нивото на LDL-C не може да бъде намалено под 200 mg / dl (5,2 mmol / l) чрез предписване на диета и максимална липидопонижаваща лекарствена терапия; 3) при вторична профилактика на коронарна артериална болест при пациенти с рефрактерна хиперхолестеролемия, когато нивото на LDL-C не може да бъде намалено под 135 mg / dl (3,5 mml / l) с помощта на диета и лекарства за понижаване на липидите. Трябва да се добави, че този вид лечение е показан и при пациенти с хетерозиготна форма на фамилна хиперхолестеролемия, при които лекарствената хиперлипидемична терапия е невъзможна по някаква причина. Всички съществуващи методи на LDL-афереза също водят до значително намаляване на липопротеин (a) [81], който е вариант на LDL и е силно атерогенен, особено когато
Забележка: АК-калциеви антагонисти; BAB - бета-блокери.
По този начин, въпреки че в момента има няколко метода за лечение на пациенти с тежка хиперлипидемия, в повечето случаи понижаването на нивата на LDL-C е напълно постижимо чрез предписване на диета и лекарства за понижаване на липидите. Значително и продължително намаляване на съдържанието на атерогенни липопротеини в кръвната плазма при пациенти с атеросклероза ще бъде свързано със забавяне на прогресията и регресията на съдовите лезии.