Етиология и патогенеза на предсърдното мъждене
Предсърдното мъждене се разбира като промяна в сърдечната честота поради нарушение на свързаната и координирана връзка между активността на предсърдията и вентрикулите. В резултат на ектопични импулси с честота от 350 до 600 в минута се развива фибрилация на отделни части на предсърдната мускулатура.
Причините за предсърдно мъждене са разнообразни.
Дългосрочните клинични наблюдения показват, че предсърдното мъждене често се развива като усложнение на атеросклеротична, постинфарктна и миокардна кардиосклероза (45% от случаите), стеноза на левия венозен отвор (45% от случаите), тиреотоксикоза, миокардит и други заболявания (10% от случаите) (A.L, Myasnikov, 1967).
Предсърдно мъждене с помощта на сърдечен мониторинг е установено при 17,8-18,6% от пациентите в острия период на инфаркт на миокарда (P.E. Lukomsky, V.L. Doshchitsyn, 1972; V.A. Shulman et al., 1975).
Според А. В. Сумароков и А. А. Михайлов (1976), персистираща форма на предсърдно мъждене се наблюдава при 47% от пациентите с коронарна болест на сърцето и хипертония, при 35% от пациентите с комбинирано заболяване на митралната клапа с преобладаване на стеноза.
Появата на предсърдно мъждене може да бъде свързана с различни хирургични операции на органите на гръдната кухина. При торакални операции предсърдното мъждене в повечето случаи се проявява през първите 5 дни след операцията, най-често на 2-3-ия ден, независимо от естеството на интервенцията. В същото време при пациенти на възраст над 50 години, оперирани на белите дробове и хранопровода, ритъмните нарушения се срещат съответно 3,2 и 2,3 пъти по-често, отколкото при тези, оперирани преди 50-годишна възраст (R. N. Lebedeva et al., 1971).
Случаи на предсърдно мъждене са описани всърдечна катетеризация при пациенти, подложени на сърдечна операция в условия на хипотермия. Смята се, че предсърдното мъждене по време на хипотермия възниква поради специфично повишаване на реактивността на сърцето при тези условия.
W. L. Gould (1957) описва 5 поколения от едно семейство, състоящо се от 112 души, от които 10 мъже и 13 жени страдат от предсърдно мъждене, което не е свързано със сърдечни заболявания.
Появата на предсърдно мъждене често се провокира от физическо претоварване, психическа възбуда, интоксикация.
Патогенезата на предсърдното мъждене все още не е напълно проучена. Има няколко теории за генезиса на трептенето. Теорията за кръговото движение и теорията за ектопичните центрове получиха най-голямо признание и експериментално потвърждение.
Според теорията за кръговото движение, формулирана от Th. Lewis (1921), предсърдното мъждене се свързва с появата на кръгова вълна около устието на празната вена, от която допълнителни вълни се простират нагоре и надолу, причинявайки свиване на отделни мускулни влакна. Появата на пръстеновидна вълна на възбуждане се улеснява чрез разтягане на мускулния пръстен, забавяне на скоростта на разпространение на възбуждане и съкращаване на рефрактерния период. При наличието на тези промени в миокарда "главата на вълната, след като е преминала по целия път, не може да достигне опашката" (AF Samoilov, 1930). Според B. M. Tsukerman (1971) ефективността на електроимпулсната терапия при лечението на предсърдно мъждене е косвено доказателство, че процесът на циркулация на възбуждането е в основата на неговата патогенеза.
Съвременните привърженици на тази теория смятат, че циркулацията на вълната на възбуждане се поддържа от re-entru - феноменът на повторно влизане на импулса в същата група влакна.
Според ектопичната теорияобразуване на импулс, в миокарда се появяват едно или повече огнища, в които се образуват чести импулси, които се разпространяват през предсърдията. Функционирането на ектопични огнища като източник на ритъм е възможно с потискането на автоматизма на синусовия възел.
Е. Б. Бабски и Л. С. Улянински (1970) разработиха метод за получаване в експеримента на постоянно и продължително предсърдно мъждене и трептене, придружено от нарушение на ритъма на възбуждане и контракции на вентрикулите. Оказа се, че след унищожаване или увреждане на синоаурикуларния възел при кучета е достатъчно да се прилага честа електрическа стимулация на предсърдията за няколко секунди, за да се предизвика тяхното постоянно трептене или трептене. След електрическа стимулация на интактното сърце това не се наблюдава, тъй като при непокътнат синусов възел трептенето и трептенето, възникнали по време на стимулационните влакове, бързо спират, без да засягат миокарда.
B. Lown (1965) предлага термина "синдром на слабост на синусовия възел" за такива случаи, тъй като при някои пациенти с предсърдно мъждене след електроимпулсна терапия той наблюдава синусова брадикардия, синоаурикуларна блокада, множество предсърдни екстрасистоли, пристъпи на предсърдна тахикардия, нодален ритъм и бързо повторение на предсърдно мъждене. По този начин дисфункцията на синусовия възел в резултат на неговото поражение може да бъде причина за различни сърдечни аритмии, базирани както на кръгово движение, така и на ектопични огнища и в резултат на това предсърдно мъждене.
Спешни състояния в клиниката по вътрешни болести. Грицюк А.И., 1985 г