Етиология, патофизиология и лечение на хронична орхиалгия - Други материали по урология и
Управлението на пациенти с хронична болка представлява дилема за всички практикуващи лекари. Една от най-разочароващите клинични ситуации за уролозите е лечението на пациент с хронична болка в тестисите. Обширни доклади са посветени на анализа на характеристиките и причините за други видове синдром на хронична болка, особено хронична болка в кръста. Въпреки това има много малко публикации за етиологията и лечението на орхиалгията.
Хроничната орхиалгия е периодична или персистираща едностранна или двустранна болка в тестисите, която персистира до 3 месеца и представлява значителна пречка за нормалното функциониране на пациента, което го принуждава да потърси медицинска помощ (1).
Патофизиологията на орхиалгията е неясна. Описана е сензорна (аферентна) инервация на тестиса и епидидима (2). Болката, която възниква в тестиса и епидидима, се носи от автоматични и соматични влакна, които придружават вътрешните семенни съдове. След това тези влакна се пренасят до гениталния клон на генитофеморалния нерв и илиоингвиналния нерв. Автономният приток на влакна от тестиса се разпределя по пресакралните нервни ганглии на сегментите T10-12, докато различните влакна от епидидима се разпределят по сегментите T10-L1 (T - торакален прешлен, L - лумбален прешлен) (2). Соматичните влакна от париеталните и висцералните слоеве на вагиналните и кремастерните мембрани се пренасят от гениталния клон на генитофеморалния нерв до L 1, 2 (3). Може да има скрит алтернативен офлайн път за болка в тестисите (4). Експериментите с животни показват, че големите нервни ганглии са по-склонни да осигурят доминиращо снабдяване със симпатикови и парасимпатиковиеферентен вход към тестиса, отколкото към семенния плексус. Теоретично, ако болката е наистина тестикуларна и не се отнася, тогава блокадата на семенната връв или отделянето на скроталните и семенните клонове на генитофеморалните и илиоингвиналните нерви трябва да доведе до нейното отслабване. По този начин има пациенти, при които ингвиналната денервация или подкожната блокада не са ефективни, но болката се облекчава чрез блокада на тазовия нерв. Способността да се елиминира болката в тестисите чрез перипростатни локални анестетици е в съответствие с факта, че тазовият плексус доставя нервен сигнал към тестиса.
Болката може първоначално да произхожда от соматични структури на същото сегментно нервно захранване като засегнатата област. Например, всички уролози са наблюдавали орхиалгия, причинена от наличието на камъни в средната част на уретера. Болката в тестисите в този случай може да се обясни с факта, че уретерът е в контакт с генитофеморалния нерв на нивото на 4-ти лумбален прешлен (5). Най-вероятно уретерните автономни аферентни сигнали от същия соматичен сегмент (L1, 2) преминават в тестикуларни аферентни сигнали в автономните ганглии, "насочвайки" усещането за болка към тестиса (6). Ишиасът е най-вероятната причина за споменатата орхиалгия, въпреки че няма надеждни физически признаци или образни изследвания в подкрепа на това. Yetes призна, че болезнената болка в слабините и тестисите може да бъде причинена от препратена болка, произтичаща от дегенеративни лезии в долната част на гръдния кош и горната част на лумбалния гръбнак. Това лесно се обяснява с помощта на сегментна корелация (6). Други причини за спомената скротална болка включват тунелна невралгия на генитофеморалната или илиоингвиналнатанерви (7). Тендинитът на мястото на прикрепване на ингвиналния лигамент към пубисния туберкул може да доведе до болка в тестисите (1). Малка индиректна ингвинална херния може да раздразни гениталния клон на генитофеморалния нерв (6). В крайна сметка, така нареченият „самопробиращ орхит“, причинен от честото притискане на тестисите от невротичен мъж, прекалено загрижен за възможността от развитие на рак на тестисите, може да прилича на препратена болка (8).
Причиняващите фактори за хронична орхиалгия могат да включват инфекция, тумор, ингвинална херния, хидроцеле, сперматоцеле, варикоцеле, препратена болка, травма и предишна операция като възстановяване на херния, вазектомия или други скротални процедури (1). Приблизително 25% от пациентите с хронична орхиалгия нямат очевидна причина за болка (1). Установени са сходства с психогенната природа на пациента с болки в кръста (9). Психологическите тестове често разкриват голямо клинично депресивно разстройство, въпреки че тези пациенти често отричат да имат някакви депресивни симптоми и обвиняват за това болката (9).
Пациентите, страдащи от орхиалгия, обикновено се оплакват от притискаща, дълбока болка в тестисите, „като в деня след удар в слабините“, често двустранна или от едната или от другата страна, периодична и най-често свързана с болка в долната част на гърба (9). Понякога пациентът споделя, че има чувството, че тестисът е притиснат от бельото в областта на чатала, но това усещане не изчезва, след като пациентът оправи панталона. Началото на болката обикновено се появява при извършване на определени дейности, като например дълго пътуване с кола или седене без опора (9). Понякога по време на физически преглед може да имаидентифицира се очевиден източник на болка, но по правило по време на физически преглед пациентите не откриват никакви аномалии. Пълната, подробна медицинска история и физикален преглед са най-добрият начин за идентифициране на пациенти с хронична орхиалгия. Липсата на обективни доказателства (освен болка) от физикалния преглед трябва да предупреждава уролога за възможността за синдром на хронична болка (10), но не трябва да го кара да извършва допълнителни диагностични процедури в опит да идентифицира несъществуващо патологично състояние. През 1964 г. медицинският център на въоръжените сили на Уолтър Рийд полк. Едуард Гартман каза следното за болката в скротума, чиято етиология не може да бъде определена (цитирано в (9)): „...тези новобранци идват от фермите, мислейки, че могат да се справят с всичко. След няколко дни основно бойно обучение, те започват да идват в кабинета на лекаря, оплаквайки се от болка в тестисите. Ние не откриваме аномалии и ги връщаме на служба...“
Необходима ли е ехография на скротума при пациенти с нормален скротум?
Често, когато не може да се постави диагноза въз основа на медицинската история и резултатите от физикалния преглед, се прави ултразвуково изследване на скротума. Решението за извършване на тази процедура се основава на страха на лекаря и пациента от пропускане на латентна неоплазма. Van Haarst и сътр.(11) са изследвали ултразвуково изследване на скротума при 111 пациенти със скротална болка, които са били нормални при физически преглед.
За съжаление, управлението на хроничната болка е сложен, продължителен и разочароващ процес както за уролозите, така и за пациентите. важносвоевременно откриване на такива пациенти, като се пренебрегват стари, неефективни диагнози.
Препоръчва се промяна на навиците, предразполагащи към развитие на хронична орхиалгия (стойка и физическо натоварване) и използване на скротална суспензия (9). Някои лекари съветват най-малко един месец лечение с нестероидни противовъзпалителни лекарства, вероятно в комбинация с перорални антибиотици (1). Някои предпочитат да използват антибиотици от тетрациклиновата група за лечение на възможна хламидийна или уреаплазмена инфекция, докато други предпочитат хинолони. Въпреки че клиничната връзка между депресията и хроничната болка остава неясна, много пациенти ще се подобрят с проучвания с ниски дози антидепресанти (10). Важно е лечението да започне с ниска доза преди лягане и да се титрира според индивидуалния отговор на пациента към лекарството. Този подход намалява страничните ефекти като седация и объркване: това са факторите, които карат много пациенти да спрат приема на лекарства, преди да е постигнат терапевтичният ефект. Доксепин и амитриптилин (начална доза 25-50 mg) предлагат няколко предимства пред трицикличните антидепресанти при лечението на хронична болка. Ако болката продължава, трябва да се консултирате с анестезиолог, специалист по селективни нервни блокади. Цялостната грижа е от решаващо значение, така че достъпът до клиника за болка може да помогне за постигане на терапевтичен успех. Блокада на семенната връв може да се опита с помощта на смес от 6 ml 1% лигнокаин без адреналин и 1 ml метилпреднизолон (40 mg/ml) (1). При лечение на пациенти, които са получили продължително облекчаване на болката следподкожна блокада,
Необходимостта от операция може да възникне, ако медицинското лечение е неефективно. Като първоначално хирургично лечение много уролози избират да извършат епидидимектомия, особено когато болката изглежда локализирана в епидидима, медицинската история подкрепя решението за извършване на тази конкретна операция и пациентът предпочита процедура, която запазва тестисите. Davis и др.(1) установиха, че 90% от пациентите, които са претърпели операция на епидидима, впоследствие се нуждаят от орхидектомия за облекчаване на болката. Затова те препоръчват, когато се стигне до оперативно лечение, веднага да се премине към орхидектомия. Тези изследователи също установиха, че 73% от пациентите, които са претърпели ингвинална орхидектомия, са имали пълно облекчаване на болката, като останалите 27% от пациентите съобщават за частично облекчаване на болката. По този начин всички пациенти, които са претърпели ингвинална орхидектомия, са се подобрили до известна степен. Същото проучване показва, че от всички пациенти, претърпели скротална орхидектомия, болката е изчезнала напълно при 55%. По-високата ефективност на ингвиналната орхидектомия може да показва случайно освобождаване на илиоингвинален или генитофеморален нерв, удушен в областта на слабините. Това проучване включва само 24 пациенти (15 са имали ингвинална орхидектомия и 9 са имали скротална орхидектомия), така че резултатите не са статистически значими. Въпреки това, Дейвис и колеги заключиха, че ингвиналната орхидектомия е по-добра от скроталната орхидектомия. За разлика от резултатите от това проучване, Constabile и др.(10) съобщават, че 80% от техните пациенти продължават да изпитват значителна болка дори след орхидектомия. Този периодичен успех на орхидектомията е все ощеоще повече усложнява проблема с лечението на хронична орхиалгия. В проучването на Дейвис и др. (1) откритите патологии не отговарят на нито един модел,
Лечението на пациенти с хронична орхиалгия е сложен процес, тъй като причината за болката често не е ясна, затова е необходима внимателна диагностика, като се вземат предвид историята на заболяването и резултатите от физикален преглед. От голямо значение е урологът да идентифицира пациенти с хронична скротална болка и да наблюдава тяхното лечение. Важно е да се разбере, че целта на лечението може да не е пълно премахване на болката, а да даде възможност на пациента да се върне към нормален начин на живот с подобрени механизми за справяне с болката.