ФУНКЦИОНАЛНО СЪСТОЯНИЕ НА БЪБРЕЦИТЕ ПРИ ПАЦИЕНТИ СЛЕД СЪРДЕЧНО КЛАПНО ПРОТЕЗИРАНЕ ПРИ УСЛОВИЯ
препис
1 Като ръкопис ПЛОТНИКОВА Екатерина Викторовна ФУНКЦИОНАЛНО СЪСТОЯНИЕ НА БЪБРЕЦИТЕ ПРИ ПАЦИЕНТИ СЛЕД ПРОТЕЗИРАНЕ НА СЪРДЕЧНА КЛАПА В УСЛОВИЯ НА ИЗКУСТВЕНО КРИВООБРАЩЕНИЕ вътрешни болести Автореферат на дисертация за степента кандидат на медицинските науки Архангелск 2012 г.
3 3 ОБЩИ ХАРАКТЕРИСТИКИ НА РАБОТА Остро бъбречно увреждане (ОПН), при пациенти, подложени на сърдечна операция с кардиопулмонален байпас (ЕК), се среща в 1-30% от случаите (Rossner M. et al., 2006) Смъртността при тази патология остава висока 14,5%. (Hobson C. et al., 2009) AKI, изискваща бъбречна заместителна терапия (RRT), все още е влошаващо се усложнение на отворена сърдечна хирургия, възникващо в 1-7% от случаите (Bucerius J. et al., 2004). Между 1 и 5% от пациентите, които са получавали RRT по време на AKI, често остават зависими от диализа (Leacche M. et al., 2006). Дори минимални промени в серумния креатинин (SC) в следоперативния период водят до намаляване на продължителността на живота (Lassnigg A. et al., 2004; Hobson C. et al., 2009). В предишно проучване, клапна хирургия спрямо изолиран коронарен артериален байпас е независим рисков фактор, свързан с AKI (Grayson A. et al., 2003). През последните години се разширява наборът от изследвания, насочени към изучаване на ролята на нови биомаркери за развитието на AKI. Напоследък има повишен интерес към цистатин С (CisC) като ендогенен маркер за скорост на гломерулна филтрация (GFR). CysC е полипептид, състоящ се от 120 аминокиселинни остатъка, експресиранипочти всяка клетка в човешкото тяло. CysS се филтрира почти напълно в бъбречните гломерули, не се секретира от проксималните тубули, така че е най-надеждният индикатор за запазената функция на гломерулната филтрация (Koenig W. et al., 2005). Определянето на концентрацията на CysS в кръвния серум се използва за откриване на ранни нарушения на GFR при хора с различни бъбречни заболявания, а също така се обсъжда възможността за използване на Cyss в кардиологията (Reznichenko N.E., 2009). Интересно е откритието, че комбинираното измерване на Cyss и прекурсор на мозъчен натриуретичен пептид (NT-proBNP) е значителна комбинация от биомаркери за прогнозиране на сърдечносъдова смъртност при пациенти в напреднала възраст със сърдечна недостатъчност (Alehagen U. et al., 2009). Известни са малко данни за определянето на плазмения CysS при пациенти, подложени на кардиопулмонален байпас (EC) и неговата полезност при ранната диагностика на AKI (Krawczeski C.D. et al., 2010; Wald R. et al., 2010; Svenmarker S. et al., 2011). Идентифицирането на предоперативните рискови фактори за AKI и оценката на резултатите от това състояние след протезиране на сърдечна клапа при пациенти с различни етиологии на дефекти са от значение предимно за общопрактикуващите лекари, които наблюдават пациентите преди и след клапна операция
4 4 сърца (Kheterpal S., 2007). Прогнозирането на тези състояния ще подобри подготовката на пациентите за сърдечна хирургия и целенасочено прилагане на нефропротективна стратегия в следоперативния период. Всичко гореизложено показва актуалността на темата и необходимостта от по-детайлно изследване на ролята на новите биомаркери в ранната диагностика на острото бъбречно увреждане. Цел на изследването. Идентифицирайте рисковите фактори за остро бъбречно увреждане ида се оцени възможността за използване на серумен цистатин С като ранен маркер за неговото развитие при пациенти след смяна на сърдечна клапа при условия на кардиопулмонален байпас и да се проследи динамиката на бъбречната функция в дългосрочен период. Цели на изследването. 1. Определете динамиката на скоростта на гломерулната филтрация в зависимост от етиологията на дефекта при пациенти след замяна на сърдечна клапа при условия на кардиопулмонален байпас. 2. Определяне на честотата и тежестта на острото бъбречно увреждане и идентифициране на рисковите фактори за необходимостта от бъбречна заместителна терапия при пациенти след смяна на клапа. 3. Да се разработят прогнозни модели за оценка на риска от развитие на остро бъбречно увреждане при пациенти с клапно сърдечно заболяване, които трябва да бъдат подложени на клапна смяна при кардиопулмонален байпас. 4. Да се оцени възможността за използване на серумен цистатин С като ранен маркер за развитие на остро бъбречно увреждане след смяна на сърдечна клапа. 5. Проследяване на динамиката на бъбречната функция и клиничните резултати в непосредствени и дългосрочни периоди след операция за смяна на сърдечна клапа. Научна новост. Определят се рисковите фактори за намаляване на скоростта на гломерулна филтрация и развитие на остро бъбречно увреждане: възраст на пациента, предоперативна скорост на гломерулна филтрация, време на кардиопулмонален байпас. За първи път в националната литература е доказана възможността за използване на цистатин С като ранен маркер за развитие на тежък стадий на остро бъбречно увреждане с необходимост от бъбречна заместителна терапия и за прогнозиране на развитието на постперикардиотомичен синдром. Установени са връзки между прекурсора на мозъчния натриуретичен пептид и показателите на бъбречната функция, отрицателният ефект на острабъбречно увреждане след кардиопулмонален байпас върху скоростта на гломерулна филтрация в дългосрочен план.
7 7 По време на първата фаза на изследването: 1). Бъбречната функция се оценява чрез GFR, изчислена с помощта на формулите MDRD и Cockcroft-Gault: изходно ниво (преди операция); 24 часа след операцията; в края на болничния период; една година след операцията. 2). Тежестта на AKI се определя в рамките на 48 часа според класификацията на RIFLE. 3). Установени са рискови фактори за развитие на ОКИ в стадия на недостатъчност с необходимост от ЗПТ. По време на втората фаза на изследването: 1). Преди операцията и след ЕК са изследвани: skr след 24 и 48 часа; серумен CysS след 24 часа; GFR по формулата MDRD; NT-pro-BNP след 24 часа. 2). Бяха взети предвид следните развития: AKI в рамките на 48 часа след RIFLE операция и необходимостта от RRT; постперикардиотомичен синдром (PPTS) по време на болничния период. Изследователски методи. Събирането на данни се извършва с помощта на специално разработена индивидуална карта на пациента, която включва анамнеза: определяне на основните заболявания, съпътстващи заболявания: наличие на захарен диабет, артериална хипертония, бъбречно заболяване. Общ клиничен преглед. Антропометрично изследване: височината е измерена с точност до 0,1 cm; телесно тегло е измерено с точност до 0,1 kg без обувки и връхни дрехи; ИТМ се изчислява по формулата на Quetelet: ИТМ, kg/m 2 = тегло, kg/височина, m 2. GFR се изчислява по формулата MDRD, ml/min/1,73 m 2 : GFR = 145 (стандартизиран Cr) 1,154 (възраст) 0,203 (0,742 за жени) (1,210 за афро-американци); Формула на Cockcroft-Gault: Креатининов клирънс (CC) = [((140-възраст) тегло) / 72 scr] 0,85 (за жени); GFR се изчислява допълнително според CysS, като се използва формулата на Hawke: GFR = 80,35/CisS 4,32.в рамките на 48 часа след операцията се сравнява с изходното ниво) и намаляване на честотата на уриниране (МО). Пациентите са стратифицирани като „без AKI“, „RIFLE-R (риск)“ в случай на повишаване на съдържанието на scr с 1,5 пъти (до 2 пъти) или MO 60 ml/min/1,73 m 2 (Таблица 2). Разпределение на пациентите по GFR преди операция PC с CP Градация на GFR ml/min/1,73 m 2 Преди операция (abs., %) (n=113) Таблица 2 Преди операция (abs., %) (n=48) 1>gt; (47,8%) 17 (35,4%) (36,3%) 25 (52,1%) (14,1%) 5 (10,4%) (0,9%) 1 (2,1%) 5 0,5 0,51 0,3 0,41 0,9 0,40 3 6,3 ±32,8 ml/min/1,73 m 2. Динамиката на функционалното състояние на бъбрека ys според GFR, изчислен с помощта на формулите MDRD и Cockcroft-Gault, се оценява чрез метода на многократни измервания. Анализът включва четири измервания в различни периоди от време: време 1 преди операцията, време 2 24 часа след операцията, време 3 преди изписването на пациента, време 4 една година след операцията. Установено е значително понижение на GFR според MDRD 24 часа след операцията от 90,0±32,8 ml/min/1,73 m 2 до 54,5±22,9 ml/min/1,73 m 2, последвано от възстановяване до 86,1±38,1 ml/min/1,73 m 2