Хирургично лечение на пациенти с метастази на злокачествени новообразувания на бъбреците в белите дробове,
Резюме.Извършен е анализ на дългосрочните резултати от лечението на 73 пациенти с метастази на злокачествени новообразувания на бъбреците в белите дробове. Оценява се целесъобразността от хирургично отстраняване на метастази от белите дробове при тази патология. Изборът на метод за лечение на пациенти с белодробни метастази зависи от естеството на първичния тумор, радикалността на предишното лечение и степента на лезията на белодробния тумор. Доказана е ефективността на хирургичното и комплексно лечение на пациенти с метастази на злокачествени новообразувания на бъбреците в белите дробове.
Въведение
Доскоро появата на далечни метастази в белите дробове и други органи се смяташе за признак на разпространение на туморния процес и безнадеждност на пациента. На такива пациенти често се предписва само симптоматична терапия или се признава, че не подлежат на активно лечение. Сега обаче е доказано, че навременното и компетентно използване на съвременни методи на лечение може да удължи живота на пациента за дълго време, да подобри качеството му и в някои случаи напълно да излекува пациента.
Изборът на метод за лечение на пациенти с метастази на злокачествени новообразувания на бъбреците в белите дробове зависи от местоположението и хистологичната структура на първичния тумор, естеството на предишното лечение, времето за откриване на метастази, техния брой и анатомично местоположение в белодробната тъкан и соматичното състояние на пациента [4, 8, 10]. Белодробните метастази обикновено се разделят: по брой - единични (1), единични (2–3), множествени (> 3); според локализацията - едностранна, двустранна [3, 7].
Първият доклад за успешния резултат от хирургично лечение на метастази в белия дробсобственост на Й.Д. Барни, Е.Д. Чърчил (1939). През 1940 г. Е. Чърчил съобщава за първата резекция на двата бели дроба поради метастази. В Съветския съюз първата белодробна резекция за метастази на извънбелодробен злокачествен тумор е извършена от B.E. Linberg през 1948 г. Пионерите на хирургията за белодробни метастази са A.A. Вишневски, Е.С. Лушников, И.Г. Скрижинская, А.И. Пирогов, А.И. Максимов. Но въпреки факта, че хирургичното отстраняване на метастази се извършва повече от 40 години, критериите за подбор на пациенти са се променили малко през това време: първо, пълно отстраняване на първичния тумор или възможността за неговото отстраняване; второ, липсата на други прояви на метастатично заболяване; трето, броят на възлите трябва да бъде ограничен и достъпен за пълно хирургично отстраняване; и накрая, пациентът трябва да издържи планираното хирургично лечение. През последните години показанията за активно хирургично лечение на белодробни метастази значително се разшириха [3].
Материали и методи на изследване
В отделението по гръдни тумори на Националния онкологичен институт през последните 25 години са наблюдавани 73 пациенти за оперативно отстраняване на белодробни метастази на злокачествени бъбречни тумори. Възрастните пациенти с установена диагноза рак на бъбреците са 52 (71,23±5,3%). При 21 деца (28,77±5,3%) е диагностициран нефробластом. Мъжете (44) представляват 60,27±5,73% от пациентите, жените (29) - 39,73±5,73%. Възрастта на пациентите варира от 1 до 73 години, със средна възраст 39,4 години (средна възраст за възрастни е 53,2 години, за деца 5,3 години).
Планирането на хирургично отстраняване на белодробни метастази се извършва, като се вземе предвид необходимостта от предписване на химиотерапия (за нефробластом при деца), кояторазрешена комплексна терапия. Ако по време на диагностицирането се открие стадий IV на заболяването, лечението започва от първичната лезия и след това се извършват операции на белите дробове.
При деца с тумор на Wilms, за постигане на частична регресия или стабилизиране на процеса, е проведена неоадювантна полихимиотерапия по стандартна методика, а след белодробна операция лечението е допълнено с адювантна химиотерапия.
При възрастни пациенти с метастази на рак на бъбреците, на първо място, беше решен въпросът за възможността за хирургично лечение, а в следоперативния период имунотерапията (използвайки интерферон) се провеждаше амбулаторно в адювантен режим.
В процеса на подбор на пациенти за хирургическа интервенция на белите дробове, метастатичните лезии на други органи и системи бяха изключени безпроблемно. Отговорността е да се определи възможността за двустранно отстраняване на всички огнища с помощта на едноетапни или двуетапни отложени операции, както и да се вземе предвид възможността за поддържане на достатъчен функционален резерв на останалата част от белия дроб.
Резултати и обсъждане
При хирургично лечение на белодробни метастази в повечето случаи е извършена едностранна торакотомия при 58 (79,45±4,73%) пациенти, по-рядко двустранна торакотомия при 15 (20,55±4,73%) пациенти. При метастази на злокачествени новообразувания на бъбреците по-често се засяга десният бял дроб (36 случая) - 49,32±4,73%, отколкото левият (22) - 30,14±4,73%, метастази в двата белия дроб има при 15 пациенти (20,55±4,73%). Двустранното отстраняване на белодробни метастази най-често се извършва на етапи с интервал от 2-3 седмици. При липса на противопоказания, при 6 млади пациенти (8,22±3,21%) със солитарни и единични двустранни метастази,едновременни двустранни икономични белодробни резекции. В зависимост от броя на метастазите, операциите са извършвани по-често при единични метастази - при 30 (41,1±5,76%) пациенти, при единични - при 25 (34,25±5,55%) и при множествени - при 18 (24,66±5,04%) пациенти. Ако при дългосрочно проследяване са открити нови белодробни метастази при пациенти, тези пациенти са подложени на повторни белодробни резекции, като се има предвид запазването на достатъчни белодробни резерви и липсата на противопоказания за операция.
По отношение на обема на хирургичните интервенции за поддържане на достатъчни респираторни резерви, по-често се извършват атипични и маргинални белодробни резекции - 68 (93,15 ± 2,96%), по-рядко лобектомия - 5 случая (6,85 ± 2,96%), пневмонектомия не е извършена. Икономичните резекции (атипични и маргинални) трябва да се считат за оптимални операции за отстраняване на белодробни метастази, по-рядко лобектомия. Пневмонектомията при белодробни метастази е нежелателна, но е приемлива при големи единични възли.
Според раковия регистър на Националния институт по рака анализирахме дългосрочните резултати от лечението на пациенти със злокачествени новообразувания на бъбреците след хирургично отстраняване на белодробни метастази (Таблица 1).
Таблица 1. Преживяемост на пациенти със злокачествени новообразувания на бъбреците след хирургично отстраняване на белодробни метастази