Келоидни и хипертрофични белези
Импулсен лазер с багрило (595nm)
В проспективно рандомизирано клинично изпитване, Conologue et al. лекува 16 пациенти с следоперативни белези непосредствено след отстраняване на конци, използвайки фотодинамични лазери, работещи при дължина на вълната 595 nm с криогенно охлаждане и поток от частици 8 J/cm 2 . В резултат на това има значително подобрение в резултатите (60%) в сравнение с липсата на лечение в контролната група (-3%) за всички измерени клинични параметри [89]. Имаше подобрение във васкулогенезата (69%) в сравнение с контролната група (0%) (P = 0,53) и пластичността (67%) в сравнение с контролната група (-8%) (P = 0,337).
За да се сравни ширина на импулса от 0,45 милисекунди (къс) с ширина на импулса от 40 милисекунди (дълъг), Manuskiatti et al. лекува 19 пациенти с келоидни и хипертрофични белези от стернотомия в проспективно рандомизирано клинично изпитване, използвайки 595 nm фотодинамичен лазер с плътност на импулсния поток от 7 J/cm2 и охлаждащо устройство с криогенен спрей [90]. Късите импулсни ширини показват по-голямо общо подобрение (P=0,046) и пластичност на белега. Импулсите както с къса, така и с дълга ширина значително намаляват височината на белега от изходното ниво; въпреки това не са открити разлики между групите. Няма ефект върху цикатрициалната еритема и при двете лечения. И двете лекарства са безопасни и ефективни, когато се използват при мургави индивиди.
Bellew и др. рандомизирани 15 хипертрофични белега, третирани с дългоимпулсен фотодинамичен лазер с дължина на вълната 595 nm и плътност на потока на частиците 7 J/cm 2 sс придружаващо устройство за охлаждане на повърхността на кожата или използване на IPL системи с филтър, ограничен до 570 nm дължина на вълната и плътност на потока на частиците от 40-45 J/cm 2 и троен импулс, и отбелязва средно подобрение в групата с лазер с дълъг импулс от 80% в сравнение с 65% в групата с IPL[91]. Въпреки това не е отбелязана статистическа разлика между двете групи. И двете системи са еднакво ефективни за подобряване на външния вид на хипертрофични хирургични белези. IPL системите минимизират риска от пурпура.
За разлика от тях, Alam et al. не показаха клинична полза по отношение на появата на белег на 6 седмици след лечението в сравнение с липсата на лечение в контролната група след лечение на 20 пациенти с постоперативни белези в проспективно, рандомизирано, контролирано проучване, използващо 595-nm фотодинамичен лазер с плътност на лазерните частици от 7 J/cm2 и 30-ms динамичен охлаждащ спрей [92].
Nd:Итрий - Алуминий - Гранат лазер (1064nm) (Nd :YAG)
Светлинни процедури
Фотодинамична терапия
Chiu и др. изследва ефекта на 5-аминолевулиновата киселина (ALA) при условия in vitro и диодно лазерно облъчване с дължина на вълната 635 nm върху съвместното култивиране на кератиноцити-фибробласти (плот модел) и установи, че лазерното излагане с интензитет от 5 J/cm2 намалява тъканната контракция и синтеза на колаген и също така запазва жизнеспособността на фибробластите [96]. Авторите предполагат, че фотодинамичната терапия на базата на 5-аминолевулинова киселина може да се използва като адювантна терапия след постоперативно изрязване на келоиди.
Данни за клинично приложениефотодинамичната терапия е доста ограничена. Съобщава се за поредица от случаи на употребата на MAL-PDT с червена светлина при 20 пациенти с келоидни белези, разделени в 3 групи: (1) съществуващи келоидни белези (белези с височина не повече от 2 mm) (2) постоперативна циторедукция (келоидни белези с всякакъв размер, намалени до келоидни белези с максимална височина 2 mm) и (3) белези след общо хирургично изрязване (белези с всякакъв размер, напълно отстранен). Пациентите са подложени на 3 сесии фотодинамична терапия на седмични интервали с инкубационно време от 3 часа. След 9 месеца проследяване всички пациенти с изключение на един са имали рецидив [97]. Други доклади за ограничена поредица от клинични случаи и случаи с използване на Ala- или MAL-PDT показват подобни обещаващи резултати [95].
UV облъчванеA-1
UVA-1 (340-400 nm) е документиран като ефективно лечение на пръстеновидна склеродермия и системна склероза чрез индуциране на колагеназа I (метало на металопротеиназа I), произведена от фибробласти. Asawanonda и др. съобщават за клинично подобрение с един келоиден белег в допълнение към хистологичната повторна поява на нормално изглеждащи колагенови и еластични влакна, докато други не съобщават за добри клинични резултати [98].
Животински модели са показали значително намаляване на дебелината на кожата и съдържанието на колаген в белези, които са били облъчени постоперативно с UVA-1 при интензитет от 110 J/cm 2 . Излагането на UVA-1 на хипертрофични белези при зайци след епителизация може да доведе до омекване на белезите, изтъняване на кожата, както и намаляване на съдържанието на колаген. Въпреки това, облъчване с UVA-1 директнослед нараняване на кожата може да не предотврати развитието на хипертрофични белези при зайци [99].
Ултравиолетово облъчване с тесен лъч B
В продължение на повече от 20 години теснолъчевото ултравиолетово B (UVB) облъчване при дължина на вълната 310-315 nm (пик при 312 nm) демонстрира по-малко мощно от широколъчево UVB лъчение индуциране на еритема, хиперплазия, оток, образуване на клетки след слънчева еритема и изчерпване на Лангерхансовите клетки на кожата. Проучване на фибробласти на човешка кожа от Choi et al., показа, че UVB с тесен лъч намалява синтеза на колаген тип I чрез понижаване на експресията на TGF-бета 1 както на нивата на mRNA, така и на протеини, и насърчава освобождаването на MMP-1 [102]. Oiso и др. съобщават за сплескване на хипертрофичен белег след лечение на пациент с витилиго и феномен на Koebner с ниска доза теснолъчева UV-B радиация (300 mJ/cm 2 ) веднъж седмично в продължение на 4 месеца [103].
Широк лъч UVB
Широколъчеви UVB (290-320 nm) при високи дози (до 320 mJ/cm 2 ) също теоретично подобрява фиброзната кожа, включително келоиди, хипертрофични белези, склеродермия, келоиди от акне, стари белези от изгаряне и пръстеновиден гранулом, включително други подобни състояния с промени в дермалния матрикс чрез медиирано от колагеназа отстраняване на излишния дермален кол агент чрез активиране на ММР-1 пътища при пациенти с повишена пигментация на кожата [104].
Интензивна мигаща светлина
Bellew и др. получиха еднаква ефективност при подобряване на външния вид на хипертрофични хирургични белези при сравняване на лечението с IPL системата и с фотодинамичен лазер с дълъг импулс, работещ при дължина на вълната 595 nm [91]. IPL системаминимизира риска от развитие на постлазерна пурпура, която е често срещана при пациенти, лекувани с дългоимпулсни фотодинамични лазери.
Cartier съобщава, че IPL системата е ефективна при лечение и подобряване на възпалени хипертрофични белези при 3 пациенти [106].
Други проучвания показват, че IPL системата е ефективна за подобряване на външния вид на хипертрофични и келоидни белези, независимо от техния произход, както и за намаляване на височината, зачервяването и плътността на белезите. Ерол и др. оценяват хипертрофичните белези при 109 пациенти (включително келоидни белези) след лечение с (Quantum) IPL устройство, прилагано на интервали от 2 до 4 седмици, средно 8 лечения [107]. Като цяло се наблюдава клинично подобрение при появата на белези и също така имаше намаляване на височината, еритема и плътността на белега при повечето пациенти (92,5%). Подобрението е отлично при 31,2% от пациентите, добро при 25,7%, умерено при 34% и минимално при 9,1%. Удовлетворението на пациентите от лечението беше много високо.
Усложнения
Нараняването на келоидните белези може да предразположи към развитието на ерозия и локализирана бактериална инфекция.
Дългосрочно наблюдение
Поради високата честота на рецидивите е необходим период на проследяване от поне 1 година, за да се оцени напълно ефективността на терапията. Последващият мониторинг е жизненоважен при незабавното и интензивно лечение на последващо образуване на келоидни белези. Пациенти без оплаквания, които са изгубени за проследяване в продължение на няколко месеца, често се връщат за допълнителна оценка дълго след допълнително лечение, което е най-ефективно.
Предоперативната оценка имакритични за оценка на мотивацията на пациента за лечение и оценка на способността на пациента да участва в дългосрочно лечение и последващи посещения.
Резюме на медицинското лечение
Основните цели на фармакотерапията са намаляване на заболеваемостта и предотвратяване на усложнения.
Кортикостероиди
Тези лекарства имат дълбоки и разнообразни метаболитни ефекти. Характеризират се с противовъзпалителни и имуносупресивни свойства. Най-често използваният кортикостероид е триамцинолон ацетонид (TAC).
Триамцинолон (аристоспан, кеналог-10)
Триамцинолонът намалява възпалението чрез потискане на миграцията на полиморфонуклеарни левкоцити и чрез насърчаване на обратната капилярна пропускливост. Той е одобрен от Американската агенция по храните и лекарствата (FDA) за употреба при лечение на келоидни белези.
Имуномодулатори
Това е семейство от гликопротеини, произведени основно от еукариотни клетки, индуцирани от вирусни и невирусни тригери. Антивирусните свойства включват индукция на 2'-5' А-синтетаза, L-рибонуклеаза и протеин киназа Р1. Антипролиферативните свойства включват индуциране на 2'-5'A синтетаза, инхибиране на растежни фактори, регулиране нагоре на p53 и регулиране надолу на c-Myc, C-FOS и някои C-Ras. Имунорегулаторните свойства включват индукция на МНС клас I и II антигени, повишени нива на естествени клетки убийци и инхибиране на производството на TH-2 цитокини.
Това е протеинов продукт, произведен чрез рекомбинантна ДНК технология. Неговият механизъм на антитуморна активност все още не е ясно разбран; въпреки това директният антипролиферативен ефект срещу злокачествени заболявания може да играе важна роля.клетки и модулират имунния отговор на гостоприемника. Неговите имуномодулиращи ефекти включват инхибиране на пролиферацията на туморни клетки, повишена фагоцитна активност на макрофагите и повишена лимфоцитна цитотоксичност. Не е одобрен от FDA за употреба при лечение на хипертрофични и келоидни белези.
Интерферон бета-1а (авонекс, ребиф)
Това е протеинов продукт, произведен чрез рекомбинантна ДНК технология. Неговият механизъм на противотуморна активност също все още не е ясно установен; обаче, директен антипролиферативен ефект срещу злокачествени клетки и модулиране на имунния отговор на гостоприемника може да играе важна роля. Неговите имуномодулиращи ефекти включват инхибиране на пролиферацията на туморни клетки, повишена фагоцитна активност на макрофагите и повишена лимфоцитна цитотоксичност. Не е одобрен от FDA за употреба при лечение на хипертрофични и келоидни белези.
Интерферон алфа-n3 (алферон N)
Интерферон алфа е протеинов продукт, произведен от едновидова рекомбинантна ДНК или получен от запазени елементи на донорни човешки левкоцити, които са били индуцирани от непълна инфекция с миши вирус.
Механизмите, чрез които интерферон алфа проявява антивирусна активност, не са ясно разбрани. Въпреки това, модулирането на имунния отговор на гостоприемника може да играе важна роля.
Пегинтерферон алфа 2b (пегинтрон редипен, силатрон)
се състои от IFN алфа-2b, свързан към единична PEG верига с молекулно тегло 12 kD. Екскретира се чрез бъбреците. PEG-IFN поддържа абсорбция, по-ниска скорост на клирънс и по-дълъг полуживот от немодифицирания IFN, което позволява по-удобно дозиране веднъж седмично и значително подобрява качеството на живот на пациентите.
Пегилиран интерферон алфа-2а (Pegasys)
PEG-IFN алфа-2а се състои от IFN алфа-2а, свързан към разклонена PEG молекула с молекулно тегло 40 kD. PEGIFN поддържа абсорбция, по-ниска скорост на клирънс и по-дълъг полуживот от немодифицирания IFN, което позволява по-удобно дозиране веднъж седмично и значително подобрява качеството на живот на пациентите.
Блокери на калциевите канали
Лечението на келоидни и хипертрофични белези с верапамил показва намаляване на съдовия модел, пластичността, височината и ширината на лезиите.
Верапамил (Isoptin, Sea otter, Veralan PM)
Верапамил блокира синтеза и секрецията на молекули на извънклетъчния матрикс и повишава активността на фибриназата. Не е одобрен от FDA за употреба при лечение на хипертрофични и келоидни белези.
Антинеопластични средства
Тези агенти инхибират растежа и пролиферацията на клетките.