Класификация на уврежданията на гръбначния стълб и гръбначния мозък - травматология и ортопедия, наранявания и лечение
В неврохирургичните отделения на лечебните заведения в страната се използва класификацията на нараняванията на гръбначния стълб и гръбначния мозък на Бабиченко, одобрена от Всесъюзната комисия по проблемите на неврохирургията.
Според тази класификация всички наранявания на гръбначния стълб и гръбначния мозък се разделят на отворени и затворени. Според естеството на увреждането на анатомичните структури на гръбначния стълб се разграничават следните видове затворени наранявания:
I. Увреждане на лигаментния апарат (изкривявания, изолирани и множествени разкъсвания на връзки) (фиг. 1.1). II. Фрактури на тялото на прешлените: 1 - компресия (фиг. 1.2); 2 - хоризонтален; 3 - вертикално; 4 - разглобяеми (предно-горни, предно-долни ъгли на телата; фиг. 1.3); 5 - смлян (фиг. 1.4); 6 - компресионно смлян; 7 - експлозив. В зависимост от изместването на тялото или неговите фрагменти се разграничават фрактури: 1 - без изместване; 2 - с изместване на височината; 3 - с изместване към гръбначния канал и компресия на гръбначния мозък III. Увреждане на междупрешленните дискове - разкъсване на фиброзния пръстен с пролапс на nucleus pulposus отпред, отзад и латерално, в тялото на прешлена с фрактура на крайната плочка (остра херния на Schmorl).
IV. Фрактури на задния полупръстен на прешлените (фиг. 1.5): 1 - спинозни процеси; 2 - напречни процеси; 3 - дъги; 4 - ставни процеси. В зависимост от изместванията на арките, ставните, напречните, спинозните процеси или техните фрагменти: без изместване, с изместване към гръбначния канал и компресия на гръбначния мозък.
V. Сублуксации и дислокации на прешлените едностранно и двустранно: 1 - плъзгаща се сублуксация; 2 - горна дислокация; 3 - блокирана дислокация. VI. Фрактурни дислокации, придружени от фрактури на тялото и задната опоракомплекс (заден полупръстен) с изместване по оста, в сагиталната или фронталната равнина. Естеството и степента на увреждане, вижте параграфи II-IV. VII. Травматична спондилолистеза.
Необходимо е да се прави разлика между стабилни и нестабилни лезии, които до голяма степен определят избора на тактика на лечение и резултатите от нараняванията. При стабилни фрактури се получава само компресия на предната част на гръбнака. В случай на комбинация от увреждане на предната и задната част на гръбначния стълб възникват нестабилни наранявания, предимно с флексионно-ротационния механизъм на нараняване. Прекомерната флексия на лумбалния гръбначен стълб води до компресия на тялото(ата), разкъсване на интерспинозните и супраспинозните връзки и жълтите връзки. Разкъсванията на капсулите на междупрешленните стави, появата на дислокации и фрактури-дислокации на ставните процеси са свързани с едновременно ротационно движение. Възможни са нестабилни наранявания при рязка сила на флексия, когато се появи изразена клиновидна деформация на тялото на прешлените. Продължителното флексионно натоварване води до разкъсване на лигаментния апарат, дислокации и фрактури-дислокации.
Затворените травми на гръбначния мозък се разделят на сътресение, контузия и компресия на гръбначния мозък. В зависимост от клиничните прояви и степента на нарушение на проводимостта на гръбначния мозък се разграничават следните увреждания: - синдром на пълно нарушение на проводимостта; - синдром на частично значително нарушение на проводимостта (пареза или парализа на мускулите, арефлексия, сензорни нарушения под нивото на увреждане на гръбначния мозък, дисфункция на тазовите органи); - сегментарни нарушения (мускулна пареза, хипорефлексия, нарушения на чувствителността в областта на увреждането).
По-добре е да не се използва натоварването по оста на шийните прешлени за диагностика поради възможното влошаване илиувреждане на гръбначния мозък и неговите корени. В случай на увреждане на шийните прешлени важна роля играят симптомите на нестабилност на главата, ограничаване на подвижността на шията и повишена болка по време на движение. Увреждането на гръбначния мозък се проявява клинично с пълно или частично нарушение на проводимостта, сегментни, радикуларни нарушения.
Пълното нарушение на проводимостта на гръбначния мозък се проявява клинично чрез липсата на всички видове чувствителност и двигателни функции под нивото на увреждане, задържане на урина, дефекация. Рефлексите в острия период на нараняване не са причинени. При лезии на горния цервикален участък на ниво I-IV шийни прешлени се отбелязват отпусната парализа на горните и долните крайници, респираторен дистрес в резултат на дразнене или парализа на диафрагмата, вестибуларна замаяност, нарушения на преглъщането и брадикардия. При наранявания на гръбначния мозък на ниво V-VII цервикални сегменти се наблюдават вяла груба горна парапареза, долна параплегия и в някои случаи синдром на Horner. Пълното нарушение на проводимостта може да се дължи както на морфологично прекъсване на цервикалния гръбначен мозък, така и на физиологично, което се развива в резултат на забранително инхибиране.
Частичното нарушение на проводимостта се характеризира с пареза и парализа, нарушение на чувствителността на проводимия тип под нивото на увреждане и дисфункция на тазовите органи. В същото време, дори при тежки наранявания на гръбначния мозък, има признаци на запазване на проводимостта: жертвите усещат пасивни движения в ставите на долните крайници, компресия на кожната гънка, мускулите на крайниците. Клиниката на частична лезия на гръбначния мозък зависи от степента на компресия и локализацията според нейния диаметър (предна, задна, странична).
Притискане на предната част на гръбначния мозък от тялотона увреден или изместен прешлен, фрагменти от разкъсан междупрешленен диск, костни фрагменти, хематом се проявява чрез двигателни нарушения, съответно под нивото на нараняване, загуба или намаляване на болката, температурна чувствителност и запазване на дълбок мускул. Рефлексите са значително потиснати или загубени.
Поражението на задните части на гръбначния мозък най-често възниква в резултат на компресия на гръбначната дъга, хематом, разкъсан жълт лигамент. Основният симптом на тази лезия е загубата или намаляването на ставно-мускулните и вибрационни сетива. Двигателната активност и рефлексната дейност са запазени.
При едностранни лезии на гръбначния мозък (синдром на Brown-Sequard), в резултат на компресия на гръбначния мозък от костни фрагменти, хематом, има нарушение на двигателните функции от страна на лезията, както и ставно-мускулна и вибрационна чувствителност. Разстройство на болка, температурна чувствителност се открива от противоположната страна под нивото на лезията. Рефлексите от страната на лезията не се предизвикват или са значително потиснати.
Сътресението на гръбначния мозък се характеризира със сегментни нарушения на проводимостта под формата на слабост на мускулните групи, нарушения на чувствителността, намалени рефлекси дистално от зоната на увреждане на гръбначния мозък. Нарушенията на проводимостта не са изразени и не се наблюдава синдром на пълно нарушение на проводимостта при сътресение на гръбначния мозък. Резултатът от тази форма на увреждане, като правило, е благоприятен.
При контузия на гръбначния мозък се откриват огнища на контузия и омекване, което води до комбинация от морфологично прекъсване на гръбначния мозък с функционално обратими промени. В клиничната картина в острия период на нараняване се наблюдават неврологични прояви на синдрома на частично ипълно нарушаване на проводимостта на гръбначния мозък.
Компресията на гръбначния мозък, според Е. И. Бабиченко, се причинява от костни фрагменти или тела на прешлени, фрагменти от връзки, дискове, интравертебрален епи- или субдурален хематом, оток-подуване на гръбначния мозък, комбинация от тези причини. Първичното увреждане на гръбначния мозък от костни фрагменти, гръбначни тела е придружено от двигателни и сензорни нарушения до синдрома на пълно нарушение на проводимостта непосредствено след нараняването. Постепенното нарастване на неврологичните разстройства се дължи на хематом, подуване на гръбначния мозък, вторично изместване на костни фрагменти при нестабилни наранявания. Лечението е успешно само когато се елиминират всички видове (налягане на гръбначния мозък, което диктува хирургичния метод на лечение като основен.