Клинични насоки за хронична миелоидна левкемия ESMO (Европейско дружество по клинична онкология)
препис
2 Стадиране и групиране на риска Деветдесет процента от пациентите са диагностицирани в хронична фаза. Типичният ход на заболяването е трифазен, като фазата на акселерация се характеризира с наличие на 10-29% бластни клетки в кръвта или костния мозък, повече от 20% базофили в кръвта, тромбоцитоза или тромбоцитопения, които не са свързани с терапия или клонална цитогенетична еволюция. Фазата на бластна криза се характеризира с откриване на 30% от бластните клетки в кръвта или костния мозък или екстрамедуларна бластна инфилтрация. Системи за прогнозиране на точки, базирани на възрастта, размера на далака и броя на левкоцитите в периферната кръв, са разработени в ерата преди иматиниб и са идентифицирали рискови групи при ХМЛ (скорове на Sokal и Hasford) [Ia]. Субцитогенетичните промени, като делеции на производното на хромозома 9, също имат прогностична стойност. В допълнение, степента и времето на хематологичния, цитогенетичния и молекулярния отговор също предоставят важна прогностична информация. Прогностичната стойност на пълния цитогенетичен отговор (CCR) е установена от резултатите от употребата на интерферон алфа (IFN-α) и иматиниб. Лечение Въз основа на рандомизация на генетични маркери, лекарствената терапия се препоръчва като първа линия на лечение на ХМЛ, в сравнение с алогенната трансплантация на хемопоетични стволови клетки (HSCT), поради високия риск от токсичност, свързана с трансплантацията. Следователно, алогенната HSCT обикновено не се счита за терапия от първа линия. [IIA]. Въз основа на рандомизирано проучване, сравняващо иматиниб иIFN-α (IRIS), селективният ABL тирозин киназен инхибитор иматиниб в доза от 400 mg дневно, се препоръчва като стандарт за лечение на ХМЛ в хронична фаза. Резултатите от това проучване след 5 години проследяване потвърдиха високите нива на постигната хематологична ремисия (98%), голям цитогенетичен отговор (92%), пълен цитогенетичен отговор (87%) и преживяемост без прогресия (84%). Степента на прогресиране на заболяването през годината е 4% (включително загуба на хематологична ремисия и голям цитогенетичен отговор), скоростта на развитие на фазите на ускорение и бластната криза е 2%. Две ретроспективни проучвания на иматиниб и интерферон също предоставиха данни за приоритета на преживяемостта на пациентите, получаващи иматиниб [I, A]. Въз основа на последните изследвания на иматиниб, група международни експерти предложи алгоритъм за определяне на резистентност или непоносимост към иматиниб (Таблица 1).
3 Алтернативни подходи за резистентност към иматиниб са: Алогенен HSCT IFN-α в комбинация с хидроксиурея или ниска доза цитозар Нови лекарства: дазатиниб или нилотиниб. Вземането на решения във всички случаи трябва да бъде внимателно претеглено и колегиално. В случаи на резистентност или непоносимост към иматиниб трябва да се провери адекватността на приема на лекарството и да се направи анализ за идентифициране на мутации, които причиняват висока резистентност. За мутации, причиняващи умерена степен на резистентност (IC 50 не повече от 5 пъти нивото, характерно за немутиралия BCR-ABL), дозата иматиниб се повишава до mg на ден. Когато се открият силно резистентни мутации (IC50 по-голям от 10 пъти по-висок от този на немутиралия BCR-ABL), изборът е да се запишете в проучване на дазатиниб, нилотиниб или другширокоспектърен тирозин киназен инхибитор; алогенна HSCT, хидроксиурея. В случай на неоптимален отговор, дозата иматиниб се повишава до mg на ден. В случаи на висок риск от прогресия и с предполагаем нисък риск от усложнения след трансплантация, на пациента може да бъде предложена алогенна HSCT (колегиално решение). При поява на "тревожни" признаци (Таблица 1) иматиниб се приема в същата доза, но пациентът се проследява по-внимателно и се проверява адекватността на лекарството. Пациентът трябва да участва във вземането на всички решения, за да се изясни връзката между възможността за излекуване и риска от мрежата след алогенна HSCT, като се вземе предвид скалата на риска EBMT (Европейска организация за трансплантация на костен мозък), включително такива показатели като възраст, продължителност на заболяването, фаза на заболяването, тип донор и несъвместимост по пол на донора и реципиента. Пациенти, които имат рецидив след алогенна HSCT, все още могат да бъдат излекувани с трансфузии на донорни лимфоцити, за предпочитане след предшестваща терапия с инхибитори на тирозин киназата. Мониториране По време на лечението с иматиниб пациентът трябва да се наблюдава всяка седмица през първия период на лечение (с контрол на пълната кръвна картина), след това веднъж на всеки 1-2 месеца. Цитогенетичното изследване на костен мозък трябва да се извършва на всеки 3 месеца до достигане на PCO, след това веднъж годишно. Пациентите с PCO трябва да изследват своите периферни кръвни клетки чрез количествен PCR за BCR-ABL транскрипт веднъж на всеки три месеца. Целта на лечението трябва да бъде постигане на пълен молекулярен отговор (CMR), съответстващ на определението за относително ниво на BCR-ABL по-малко от 0,1% по международна скала. Пациенти, които са постигнали PMO
4 рядко се повтарят. Мутационният анализ на BCR-ABL трябваизвършва се в случаи на развитие на резистентност, неоптимален отговор или повишаване на нивото на транскрипта. Забележки Нивото на доказателства [I-V] и степента на препоръка [A-D] са дадени в квадратни скоби, както е прието от Американското дружество по клинична онкология. Изявления без подходящи знаци се считат за доказани и одобрени стандарти на клиничната практика според експертите на ESMO. Таблица 1 Определение за липса на отговор или неоптимален отговор (ранна хронична фаза на ХМЛ, иматиниб 400 mg/ден) Време от поставяне на диагнозата Без отговор Недостатъчен отговор Алармени симптоми (висок риск: del9+, DHA в Ph+ клетки) 3 месеца Не AR Съгласен съм.