Лечение на епилепсия според принципите на медицината, базирана на доказателства, за какво говорим - Медицински портал ""
Проблемът с епилепсията все още е актуален за общественото здраве в целия свят. Според официалната статистика на Министерството на здравеопазването на Украйна в страната са регистрирани около 100 хиляди пациенти с тази патология. Заболяването е познато на човечеството от няколко хилядолетия, но истински пробив в лечението му е направен през 60-70-те години на миналия век, когато се появяват първите ефективни антиконвулсанти.
Според световната статистика при 30% от пациентите с епилепсия не е възможно да се постигне стабилен клиничен ефект при използване на AED. Това показва, че строгите алгоритми за лечение, предписани в съответните национални и международни указания, всъщност не са строги и недвусмислени. Епилептолозите разбират колко факторен е изборът на лекарства за лечение на епилепсия при конкретен пациент.
При избора на AED за лечение на новодиагностицирана епилепсия могат да се разграничат три групи критерии. Първата група зависи от самото лекарство: всеки AED има свои собствени показания за определени форми на заболяването и видове гърчове и не могат да бъдат пренебрегнати страничните ефекти, които в много случаи значително ограничават постигането на целевите дози на AED. На пациента трябва да се обясни, че недостатъчните дози лекарства нямат желания ефект, а периодичното стационарно лечение на тежки пристъпи е по-скъпо от хроничната основна терапия. Изразът "агресивна терапия", заимстван от чуждестранни колеги, реже ухото както на пациента, така и на лекаря, но всъщност носи недвусмислената цел за постигане на ефективни дози от AED възможно най-бързо, което ще позволи да се спечели време от болестта.
Идиосинкразията - индивидуалната непоносимост на пациента към определени вещества - може за една нощ да премахне дори най-оптималното лекарство от списъка с избори (в конкретна клинична ситуация) и тогава лекарят трябва да потърси алтернатива. Трябва да се подчертае, че абсолютно безопасни AED все още не са синтезирани и е малко вероятно да бъдат синтезирани в близко бъдеще. Във всеки случай, за съжаление е невъзможно точно да се предвиди тежестта на клиничния ефект, както и страничните ефекти от приема на лекарството, докато пациентът не започне да го приема. Само едно нещо е известно: нито един AED не трябва да влошава хода на епилепсията.
Лечението на епилепсията е продължителна употреба на AED от пациента, така че хроничната токсичност на лекарството е не по-малко важна за него от антиепилептичния ефект. Най-важното условие за успеха на терапията е първоначалната и последваща редовна оценка от лекаря на соматичния статус на пациента. Познаването на коморбидността на пациент с епилепсия позволява на лекаря да определи предварително органите, изложени на най-голям риск, и да избере AED, които ще ги засегнат най-малко. Тук е уместно да си припомним древния принцип на медицината, заложен от древните лекари: „Не вреди!“.
При жените в репродуктивна възраст ситуацията е още по-сложна. Много AED са тератогенни и се екскретират в кърмата. Досега въпросът за канцерогенността на антиконвулсантите остава открит; за неговата обективна оценка е необходимо да се проведат дългосрочни наблюдателни проучвания, въпреки че днес няма преки доказателства за конкретни вещества.
Монотерапията на епилепсията, декларирана в консултативни документи и научни публикации, за съжаление остава непостижим идеал в ежедневната практика. В същото време политерапията добавя проблеми като лекар (той постояннолекарствените взаимодействия трябва да бъдат взети под внимание) и пациента (неудобството от приемането на няколко лекарства, увеличаването на разходите за лечение и в резултат на това неизбежното намаляване на съответствието). Формата на освобождаване на AEP също има значение. Инжекции, таблетни препарати, течни перорални форми - всички те имат своите показания. Например, на децата се предписва AEP главно под формата на сиропи, инжекциите се използват при спешни случаи. В същото време бионаличността на различните форми може да се различава, което лекарят също трябва да помни.
Така че, когато лекарят вземе предвид всички горепосочени критерии за избор на AED, гамата от лекарства, които могат да бъдат предписани на конкретен пациент, значително се стеснява.
Втората голяма група критерии за избор на AED са специфични за пациента. Това е генотипът на пациента, неговият пол, възраст, наличието на съпътстваща соматична патология, приемането на лекарства от други фармакологични групи, както беше споменато по-горе.
Третата група са специфични за страната критерии, тоест наличието на лекарства в страната, в която живее пациентът, както и тяхната цена. Например, много нови AED от тези, използвани в европейските страни, не са регистрирани в Украйна. При липсата на развита система на застрахователна медицина у нас не може да се очаква 100% финансиране на лечението на епилепсията от държавния бюджет, следователно почти цялата финансова тежест пада върху самите пациенти, което трябва да вземе предвид и лекуващият лекар.
Припадъци с частично начало при възрастни
Целта на лечението на парциалната епилепсия, както и на други видове гърчове при възрастни и деца, е постигане на най-високо качество на живот с пълна липса на гърчове с най-малко странични ефекти от фармакотерапията.
Въз основа на доказателствата за ефикасност и ефикасност на лекарствата, за възрастни съсЗа новодиагностицирана или нелекувана парциална епилепсия може да се препоръча карбамазепин (Доказателство А), фенитоин (А) и валпроева киселина (Доказателство Б). Не са установени значими разлики по отношение на ефикасността между лекарствата от първа линия за начална терапия.
Припадъци с парциално начало при деца
Обръща се внимание на липсата на проучвания на I и II клас доказателства за лечението на парциална епилепсия при деца. Окскарбамазепин може да се препоръча за начална терапия (Ниво на доказателства A, едно проучване от клас I).
Карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин и валпроат вероятно ще бъдат ефективни при първоначалното лечение на парциална епилепсия при деца (ниво на доказателство C), но предвид страничните ефекти, специфични за фенобарбитала (сънливост, летаргия, когнитивен спад), този AED не трябва да се предписва като лекарство по избор.
Тонично-клонични гърчове с генерализирано начало при възрастни
Липсват проучвания от клас I и II на доказателства за генерализирани гърчове при възрастни. Фенитоин, карбамазепин, ламотрижин, окскарбамазепин, топирамати и валпроати могат да бъдат препоръчани като начална монотерапия (Доказателство С).
Тонично-клонични гърчове с генерализирано начало при деца
Всички проведени досега изследвания принадлежат към клас III. Карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин, топирамат и валпроат могат да бъдат ефективни за начална монотерапия (доказателство С).
Абсансна епилепсия при деца
Няма проучвания от клас I или II, няма лекарства с препоръчителни нива A и B. Етосуксимид, ламотрижин и валпроат могат да бъдат ефективни за първоначална монотерапия(ниво С).
Доказателствената база за монотерапия на епилепсия е представена по-подробно в таблицата.
За какво свидетелстват дадените данни и как да се отнасяме към препоръките на европейските експерти? Още веднъж бих искал да отбележа със съжаление почти пълното отсъствие на проучвания от I и II клас, както и препоръки за ниво на доказателства А за използването на AED като монотерапия. За изследователите е отворено широко поле за дейност, но наличните днес данни не могат да бъдат пренебрегнати. Разбира се, една публикация няма да отмени десетилетия клиничен опит. Епилептолозите по света продължават да предписват антиепилептични лекарства, като се фокусират основно върху собствения си опит в употребата на лекарства, които отдавна са доказали своята ефективност и безопасност. Опитен лекар избира тактиката за управление на пациент според установен алгоритъм, като взема предвид клиничната ситуация и всички фактори, изброени по-горе. Това е клинично мислене. Прогресът не може да бъде спрян, необходими са нови лекарства, въпреки че традиционните представители на основните групи AED твърдо заемат позициите си в лечението на епилепсия.