ЛЕЧЕНИЕ НА РЕЦИДИВНО ВРОДЕНО КЛУБОСТЪПИЕ - Съвременни проблеми на науката и образованието (научно списание)

Желателно е лечението на плоскостъпие да започне от първата или втората седмица след раждането на детето. Колкото по-рано започне лечението, толкова по-подвижна е деформацията на ходилото и толкова по-бързо ще се постигне пълна корекция. От 2000 г. техниката на I. Ponsetti се използва активно при лечението на плоскостъпие в България, но въпреки високата ефективност на техниката, ако не се спазва протоколът за лечение на пациента, както и при пациенти с тежка степен на деформация, е възможен рецидив с атипична форма на плоскостъпие. Трудна прогноза за лечение на деформация е по-често възможна при пациенти с атипични форми, които включват неврологични дефицити, множество малформации на опорно-двигателния апарат и комбинирани контрактури на крайниците.

Клубното стъпало е мултипланарна деформация на стъпалото (еквинусен компонент, варусен компонент, аддукция на предната част на стъпалото + торзия на тибията). Тежките форми с нерационално лечение водят до частични или дори пълни рецидиви, грубо нарушаващи физическата активност и работоспособността. Първите описания на плоскостъпието са дадени от Хипократ (400 г. пр. н. е.), който още тогава идентифицира два ключови момента в лечението на такива крака: ранното започване на лечението и постепенното извеждане на стъпалото в позиция, противоположна на деформацията. Той е първият, който идентифицира необходимостта от хиперкорекция и задържане на стъпалото в това положение, за да се намали вероятността от повторна поява на деформация [5]. Случаите на неефективност на консервативните методи, желанието за бързо постигане на корекция на деформацията на стъпалото и общият успех на операцията стимулират развитието на хирургични техники за лечение на плоскостъпие [3]. Непосредствените резултати от оперативните интервенции са обнадеждаващи, но рецидивите достигат 57% [2], докато рецидивиращият вече опериран крак е ригиден, има различна степен на дегенеративни промени всухожилно-мускулния апарат, костите на ходилото (до асептична некроза), скованост и болка в ставите на тази анатомична област [1]. И. Понсети, анализирайки функционалната анатомия на здравия крак и патологичната анатомия на деформирания крак, предложи единен метод за неинвазивно лечение на плоскостъпие. При спазване на протокола за лечение и дългосрочно ортезиране с брекети (реципрочно разделени обувки, закрепени с фиксатор), ефективността на техниката достига 96%. Дългосрочното ортопедизиране се дължи на факта, че гените, отговорни за развитието на деформация, водеща до плоскостъпие, са активни от 12-та до 20-та седмица от вътреутробното развитие и продължават своето действие до 3-5 годишна възраст [4]. Но въпреки високата ефективност, статистиката показва най-малко 6% от рецидивите, което е безспорно по-малко в сравнение с резултатите от традиционните методи на лечение, но изследването на причините и лечението на рецидивите остава спешна задача в момента.

Цел на изследването

Анализ на резултатите от лечението на рецидивиращи деформации на стъпалото при деца с вродено плоскостъпие.

Материали и методи

Общо в Новосибирския НИИТО за периода 2009-2014 г. Лекувани са 168 първични пациенти (235 фута) с вродено плоскостъпие. При повечето пациенти лечението започва през първите 5 месеца от живота и се провежда по метода на I. Ponseti.

В това проучване са анализирани общо 27 пациенти с рецидиви.

При 4 пациенти (всички с типична форма на плоскостъпие), лекувани в RITO (на възраст от 8 месеца до 2,5 години), е диагностициран рецидив на деформация на стъпалото - те са включени в I група (в тази група еквинусният и варусният компонент са рецидивирали в 3 случая и изолирана аддукция на предната част на стъпалото в 1 случай).

II група (6 пациенти) - пациенти, оперирани преди това (главно след постеромедиални освобождавания, извършени в други болници), на възраст 4-12 години, с клинична картина на изолирана остатъчна аддукция на предната част на ходилото.

III група - 8 пациенти, оперирани преди това, предимно след постеромедиални освобождавания, извършени в други болници, на възраст 4-12 години, с клинична картина на ригидна аддукция на предната част на ходилото в комбинация с варусна компонента на калтенеуса.

IV група - 9 пациенти, предварително оперирани, предимно след постеромедиални освобождавания, извършени в други болници, на възраст 4-12 години, с клинична картина на ригиден рецидив на всички компоненти на деформацията.

В I група лечението е започнало с регипсиране, в II-IV групи са използвани различни хирургични подходи. Всички пациенти се наблюдават в динамика (от 1 до 6 години), не са отбелязани рецидиви. При лечението на рецидив на деформация е важен индивидуалният подход при определяне на причината за рецидив на деформация, елементи и тежест на деформацията, определяне на тактиката на минимално травматичен метод за коригиране на всички компоненти на рецидив на деформация и вида, продължителността на етапа на задържане и рехабилитация.

II-IV група на изследването включва 23 пациенти (от 4 до 12 години), първоначално оперирани по местоживеене; извършени са постеромедиални релизи с рецидив на отделните компоненти на деформацията (изолирана аддукция на предно ходило - 6, варусна компонента и аддукция на предно ходило - 8, рецидив на всички компоненти - 9), налагащи повторна операция.

Резултати и дискусия

Във II група, за отстраняване на изолирана остатъчна аддукция на предната част на стъпалото, операциялечение, включващо транспониране на перонеално сухожилие. Тази цел се постига чрез транспониране на сухожилието на перонеалния мускул от израстъка на V метатарзална кост към основата на V метатарзална кост. Чрез увеличаване на „лоста“ по-ефективно се елиминира аддукцията на предната част на стъпалото, което позволява да се запази правилната форма на стъпалото, конгруентността на ставите в областта на задната, средната и предната част на стъпалото, за оформяне на най-физиологичното стъпало по време на растежа на детето при запазване на пълната биомеханика на ставите. След оперативното лечение е извършена гипсова имобилизация до 6 седмици, последвана от брекетиране.

В група III пациентите с ригидна аддукция на предната част на ходилото в комбинация с подвижен варусен компонент на калканеуса са подложени на коригираща остеотомия на тарзалните кости с костна автопластика. Операцията се извършва от два достъпа, всеки с дължина до 35 мм. От страничния достъп се взема клиновиден автотрансплантат от кубоидната кост с основата навън, без да се нарушават ставните повърхности, извършва се остеотомия на латералната сфеноидна кост. От медиалния достъп се извършва остеотомия на медиалната и междинната сфеноидна кост, без да се нарушават ставните повърхности. След мобилизирането на средната част стъпалото се привежда в корекционна позиция. В образувания медиален дефект се поставя автотрансплантант, предварително моделиран по размер. Постигнатата корекция се стабилизира с жици на Киршнер. След операцията е използвана гипсова имобилизация до 8 седмици с преход към носене на ортопедични обувки.

В IV група при рецидив на всички компоненти на деформацията се прилага етапен подход. Първият етап е дозираното извеждане на стъпалото до корекционната позиция при условията на апарата Илизаров.Според нас апаратното лечение със сигурност и абсолютно ефективно помага за отпускане на занемарени и ригидни деформации, но е по-безопасно ръчно да се премести стъпалото в хиперкоригираща позиция по отношение на предотвратяването на увреждане на хиалиновия хрущял и развитието на деформираща артроза на ставите на стъпалото.

Разположението на апарата се извършва по следния начин: в долната трета на крака се прекарват две пресичащи се спици, една от спиците през пищяла, втората през двете кости. За да се създаде по-здрава опора на долната част на крака, друг проводник се прекарва във фронталната равнина през пищяла с 2-3 см по-високо от предишните с фиксиране върху лостовете на аутригерите. Спиците са опънати и фиксирани в пръстеновидните опори. Пръстените са свързани с пръти. През дисталните метафизарни зони I-II и III-V на метатарзалните кости на стъпалото се прекарват две спици с помощта на натискна подложка от вътрешната страна на стъпалото. Две пресичащи се нишки се прекарват през калтенеуса, като се вземат предвид неговите еквинусни и варусни позиции с хиперкорекция с 5-10 ° спрямо равнината, перпендикулярна на повърхността му. Полупръстените на крака са свързани с долния пръстен на долната част на крака чрез шарнирни устройства, чиито оси на въртене са разположени на нивото на биомеханичната ос на глезенната става. Това разположение на устройството позволява да се елиминират всички компоненти на грубата еквино-варо-адукирана деформация на стъпалото в режим на разсейване. Продължителността на етапа на разсейване варира от 7 до 21 дни. След демонтиране на апарата за външна фиксация е наложена гипсова превръзка, която позволява стъпалото да бъде приведено в положение на умерена хиперкорекция до 5-7 дни. Положителната точка е намаляването на отока на дисталния крайник, подобряването на състоянието на кожата преди последния етап на стабилизиране. Вторият етап беше проведенстабилизиращ стадий, последван от гипсова имобилизация до 6 седмици с преминаване към носене на ортопедични обувки.

Пациентите подлежат на клинично и рентгенологично наблюдение в динамика. Периодът на проследяване след реоперация е от 1 до 6 години. Загубата на постигнатата корекция на деформацията на стъпалото не е регистрирана в нито един случай, краката са безболезнени при натоварване.

Изводи:

Диференцираният подход към лечението на плоскостъпие допринася за намаляване на броя на рецидивите (медицинска технология FS 2011-233)
Използването на минимално инвазивни методи на лечение (метод на I. Ponseti) предполага внимателно прилагане на протокола за управление на пациента с редовни прегледи по време на лечението и незабавна реакция при появата на признаци на рецидив на деформация (интензифициране на функционалната терапия, поетапни гипсови превръзки, промяна на режима на закрепване), което позволява да се предотврати използването на травматични методи за корекция на рецидив.
При откриване на рецидив на плоскостъпие трябва да се изгради тактика за по-нататъшно лечение въз основа на причините за рецидив, наличието и тежестта на компонентите на плоскостъпието, необходимостта от използване на най-малко травматични методи за лечение на сухожилно-мускулния апарат и ставите на стъпалото.
Хирургичните техники при лечението на плоскостъпие при деца от първите години от живота не трябва да се използват предимно и са показани само в случай на неефективно, правилно проведено предишно консервативно лечение.

Статията е написана с подкрепата на НОЦ "Мониторинг на околната среда и прогнозиране на състоянието на биосферата" в научно направление "Рационално управление на природата" в рамките на Федералната целева програма "Научни и научно-педагогически кадри на иновативна България" за 2009-2013 г.

Рецензенти:

Михайловски M.V., доктор на медицинските науки, професор, старши научен сътрудник,Началник отделение по детско-юношеска вертебрология Я.Л. Цивян” на МЗ на България, Новосибирск;

Павлов В.В., доктор на медицинските науки, главен изследовател на отдела за смяна на тазобедрената става и усложнения Я.Л. Цивян” на Министерството на здравеопазването на България, Новосибирск.