Нарушаване на отделянето на плацентата и разпределението на плацентата

НАРУШЕНИЕ НА ПЛАЦЕНТАТА И ОТПУСКАНЕ СЛЕДОБЕД

Плътно прикрепване - прикрепване на плацентата в базалния слой на маточната лигавица. Placenta accreta е растеж на плацентата в мускулния слой на матката.

Нарушение на отделянето на плацентата е възможно в следните случаи: · патологично прикрепване на плацентата; · хипотония на матката; · аномалии, структурни особености и прикрепване на плацентата към стената на матката.

Патологичното прикрепване на плацентата включва: · плътно прикрепване на плацентата (placenta adhaerens); · прирастване на плацентата към мускулния слой (placenta accreta); · врастване на плацентата в мускулния слой (placenta increta); · покълване на плацентата (placenta percreta).

Патологичното прикрепване на плацентата може да се наблюдава навсякъде (пълно) или на едно място (непълно).

В чуждестранната литература терминът "placenta adhaerens" не се използва. Терминът "placenta accreta" съчетава "placenta increta et percreta".

КОД по МКБ-10 O72 Следродилен кръвоизлив. O72.0 Кървене в третия етап на раждане. Кървене, свързано със задържана, нараснала или удушена плацента O73.0 Задържана плацента без кървене (плацентарна акрета без кървене).

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Честотата на кървене в следродовия и ранния следродилен период е 5-8%.

ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА

Обикновено плацентата се образува във функционалния слой на лигавицата, който се трансформира в децидуален. Отделянето на плацентата от стената на матката в третия етап на раждането става на нивото на гъбестия слой на децидуата.

При възпалителни заболявания или дистрофични промени в ендометриума, гъбестият слой претърпява цикатрична дегенерация, в резултат на което независимото отделяне на тъканта заедно сплацента в третия етап на раждането е невъзможно. Това състояние се нарича тясна привързаност. При атрофия на функционалния и базалния слой на лигавицата (слоят на Nitabuch - зоната на ембрионална дегенерация), един или повече котиледони на образуващата се плацента достигат мускулния слой или растат в него (истинско врастване).

Промените в маточната лигавица или характеристиките на хориона водят до патологично прикрепване на плацентата. Следните заболявания водят до промени в маточната лигавица, които допринасят за нарушаване на образуването на трофобласт:

неспецифични и специфични възпалителни лезии на ендометриума (хламидия, гонорея, туберкулоза и др.); прекомерен кюретаж по време на отстраняване на яйцеклетката или диагностични манипулации; следоперативни белези по матката (CS и миомектомия).

Увеличаването на протеолитичната активност на хорионните въси също допринася за нарушаване на прикрепването или врастването на трофобласта.

Една от причините за нарушаване на отделянето на плацентата и отделянето на плацентата е хипотонията на матката. При хипотония на матката последващите контракции са слаби или липсват дълго време след раждането на плода. Има нарушение на отделянето на плацентата от стената на матката и отделянето на следродилния период, продължителен ход на следродовия период.

Аномалии, характеристики на структурата и прикрепването на плацентата към стената на матката често допринасят за нарушаване на отделянето и отделянето на плацентата. За отделянето на плацентата е важна зоната на контакт с повърхността на матката. С голяма площ на закрепване, сравнително тънка или кожена плацента (placenta membranacea), леката дебелина на плацентата предотвратява физиологичното отделяне от стените на матката. Плацентата, оформена като лобове, състояща се от два лоба, с допълнителни лобули, се отделя от стените на матката сзатруднения, особено при хипотония на матката.

Нарушаването на отделянето на плацентата и отделянето на плацентата може да се дължи на прикрепването на плацентата: в долния сегмент на матката (с ниско местоположение и представяне), в ъгъла или на страничните стени на матката, на преградата, над миоматозния възел. В тези места мускулите са дефектни и не могат да развият силата на свиване, необходима за отделянето на плацентата.

КЛИНИЧНА КАРТИНА (СИМПТОМИ)

Клиничната картина на нарушение на отделянето на плацентата и отделянето на плацентата зависи от наличието на участъци от отделената плацента. Ако плацентата не се отдели през цялото време (пълно патологично прикрепване), липсата на признаци на отделяне на плацентата и липсата на кървене се определят клинично.

По-често се наблюдава частично отделяне на плацентата (непълно закрепване), когато една или друга част се отделя от стената, а останалата част остава прикрепена към матката. В тази ситуация мускулната контракция на нивото на отделената плацента не е достатъчна, за да притисне съдовете и да спре кървенето от мястото на плацентата. Основните симптоми на частично отделяне на плацентата са липсата на признаци на отделяне на плацентата и кървене.

Кървенето от мястото на плацентата се появява няколко минути след раждането на детето. Кръвта е течна, с примес на съсиреци с различни размери, изтича на удари, неравномерно. Задържането на кръв в матката и влагалището често създава погрешно впечатление, че няма кървене, в резултат на което мерките, насочени към диагностициране на кървене, могат да бъдат забавени. Понякога кръвта се натрупва в маточната кухина и във влагалището и след това се освобождава в съсиреци след външно определяне на признаци на отделяне на плацентата. При външен преглед няма признаци на отделяне на плацентата.Дъното на матката е на нивото на пъпа или по-високо, отклонено надясно. Общото състояние на родилката зависи от степента на кръвозагубата и се променя бързо. При липса на навременна помощ настъпва хеморагичен шок.

Клиничната картина на нарушение на отделянето на плацентата е същата като при нарушение на отделянето на плацентата от стената на матката (кървене).

ДИАГНОСТИКА

Възможно е точно да се определи вариантът на патологично прикрепване на плацентата с насочен ултразвук и ръчно отделяне на плацентата. При ултразвук врастването на плацентата се характеризира със следното: · разстоянието между серозната мембрана на матката и ретроплацентарните съдове е по-малко от 1 cm · наличието на голям брой интраплацентарни хиперехогенни включвания или кисти;

Най-надеждните данни могат да бъдат получени с помощта на триизмерен DCC.

При ръчно отделяне на плацентата с нейното плътно прикрепване (placenta adhaerens), като правило, всички лобове на плацентата могат да бъдат отстранени на ръка. При истинско врастване на хорионни въси е невъзможно плацентата да се отдели от стената, без да се наруши нейната цялост.

Често истинското врастване на плацентата се установява само чрез хистологично изследване на матката, отстранена във връзка с предполагаемата хипотония и масивно кървене в следродовия период.

Ехография на пациенти с обременена акушерска анамнеза.

ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ

Предотвратяването на патологичното прикрепване на плацентата се състои в намаляване на честотата на абортите, възпалителните заболявания, водещи до дегенеративни промени в лигавицата на матката.