Научна мрежа Лечение на папиломатоза на ларинкса с индуктори на интерферон
F.S. Каримова, Г.Ф. Иванченко, С.С. Григорян
Московски изследователски институт по уши, нос и гърло (директор - проф. А.И. Крюков) на Министерството на здравеопазването на Руската федерация
ларингеална папиломатоза, интерферонов статус, интерферонови индуктори, хирургично лечение, противорецидивна терапия
Проблемът с папиломатозата на ларинкса (PG) има дълга история. Засягайки ларинкса, нарастващият тумор води до нарушаване на гласообразуването и впоследствие със стесняване на неговия лумен и дихателната функция на органа, което е от жизненоважно значение.
PG е широко разпространена в целия свят както в топли, така и в студени страни, характеризира се с чести рецидиви и следователно вниманието на изследователите към този проблем не изсъхва.
Изследвания на чуждестранни учени потвърждават значителен риск от развитие на ПХ при деца, родени от майки, които са имали вагинални кондиломи по време на раждането. Препоръчва се при инфектиране на майката раждането да се извърши чрез цезарово сечение [19]. Точният вирулентен потенциал на PG не е известен, но се предполага, че е нисък, тъй като не е регистриран при близнаци.
Етиологичният фактор на ПГ е човешкият папиломен вирус. Техниката на молекулярна хибридизация позволява идентифициране на повече от 70 вида човешки папиломен вирус (HPV), свързани с ДНК-съдържащи вируси, но типове 6 и 11 са свързани с папиломатоза на дихателните пътища [5, 10, 12, 17, 20].
Тип 11 е по-често срещан и е свързан с най-агресивния ход на заболяването. Рецидивът не може да бъде предвиден поради наличието на латентна инфекция в морфологично здрава тъкан в близост до папиломите.
Микроларингоскопията и ендоларингеалната микрохирургия значително разшириха диагностичните и терапевтични възможности за ларингеална папиломатоза [4]. Въпреки това, проблемът с противорецидивното лечение на PH еедин от най-актуалните в съвременната оториноларингология и все още остава до голяма степен неразрешен.
Папиломите се отстраняват с форцепс, ултразвук с висока интензивност [6], криотерапия, с помощта на лазерен лъч [3, 8]. Алтернативен хирургичен метод за лечение на ПХ на долните дихателни пътища в момента е аргоноплазмената коагулация (АРК) [9].
В постоперативния период широко се използват противотуморни лекарства проспидин, блеомицин, подофилин, но тези лекарства имат изразен токсичен ефект. Антивирусните лекарства като ацикловир, рибавирин, 13-цисретинова киселина и фотодинамичната лазерна терапия имат известен ефект, но широкото въвеждане на тези лекарства изисква допълнително проучване [13, 14].
Известно е, че процесите на нормална клетъчна диференциация, пролиферация и неопластични промени са под контрола на имунната система. Ето защо е естествено да се очакват определени промени в имунната система в случай на вирусен тумор, какъвто е ларингеалният папилом.
Имунното взаимодействие на папилома с тялото е слабо разбрано. Изглежда, че след като тези връзки бъдат разбрани, ще бъде възможно целенасочено да се манипулира имунният отговор на тялото и да се постигне устойчива ремисия при всички пациенти.
Известно е противорецидивно лечение на PG лекарства интерферон (IFN): човешки левкоцитен интерферон, егиферон, реаферон, реалдирон, виферон, роферон-А, интрон-А и др. -Интерферонът е най-широко използваният [11, 15].
Използването на екзогенни IFN препарати има определени характеристики. Необходим е дълъг непрекъснат курс на лечение - до 24-36 месеца; използват се предимно парентерални методи на приложение.Екзогенният IFN, приложен на пациента, в някои случаи се разпознава като чужд антиген и предизвиква образуването на неутрализиращи антитела (NAT); по-специално, когато се използва IFN алфа-2а (roferon, reaferon).
Също така са известни токсични субективни и обективни нежелани реакции при въвеждането на IFN. Почти винаги се появява треска, със или без втрисане, която отшумява в рамките на 3 до 5 дни. Лекарството бързо се екскретира от тялото (след 4-5 часа). През първите 4 седмици от лечението се появява гранулоцитопения, която понякога е толкова изразена, че лечението трябва да се прекъсне. И накрая, при продължително приложение на IFN могат да се наблюдават промени в биохимичните чернодробни тестове и някои пациенти имат симптоми като главоболие, сухота в устата, косопад и сензорна невропатия. В допълнение, лечението с IFN препарати е доста скъп метод [16, 18].
IFN индукторите принадлежат към ново поколение лекарства и имат ценна комбинация от многофункционални качества. Те имат антивирусно, антимикробно, имуномодулиращо, радиопротективно действие и превъзхождат имунната система по своята универсалност [1, 2, 7].
Индукторите на IFN предизвикват образуването на собствен IFN в организма гостоприемник. Този процес е по-физиологичен от постоянното прилагане на големи дози IFN. В допълнение, производството на IFN в отговор на действието на индукторите се контролира от самия организъм. Най-активните индуктори на IFN са открити сред два големи класа съединения - двойноверижна (ds) РНК и ароматни въглеводороди [2, 7].
Разработеният от нас метод за лечение на ПХ включва щадящо ендоларингеално отстраняване на папиломатозни образувания чрез инструментален метод под микроскопски контрол, последвано от включване в лечебната схемалекарства, които стимулират IFN системата, а именно IFN индуктори - амиксин и циклоферон.
Амиксин принадлежи към синтетичните съединения с ниско молекулно тегло от класа флуорен и е първият орален индуктор на ендогенен интерферон, който предизвиква образуването на различни видове собствен ендогенен IFN в организма, които имат широк спектър от неспецифична антивирусна активност, антипролиферативни и имуномодулиращи ефекти. Лекарството е съвместимо с традиционните терапевтични средства - антибиотици, витамини. Важна характеристика на амиксина е дългосрочната циркулация (до 8 седмици) на терапевтичната концентрация на IFN (50-100 единици / ml) 1 таблетка седмично в продължение на 2 месеца. Хипореактивната фаза при стимулация с амиксин продължава 96 часа.
За профилактика на рецидиви на PH, амиксин се предписва в следоперативния период под формата на таблетки от 0,125 g съгласно разработената от нас схема. През първата седмица пациентът приема 2 таблетки на ден, също с интервал от 3 дни. През втората седмица - 1 таблетка на ден 2 пъти седмично с интервал от 3 дни. През следващите 4 седмици се предписва 1 таблетка за 7 дни. Продължителността на лечението е 6 седмици. Не са наблюдавани странични ефекти.
Циклоферон е нискомолекулен индуктор на IFN. След прилагане на лекарството основните клетки, произвеждащи IFN, са макрофагите, Т- и В-лимфоцитите. Циклоферонът предизвиква синтеза на тип I IFN. Хипореактивната фаза за стимулация с циклоферон продължава 48 часа.Циклоферон се предписва 2,0 ml 12,5% разтвор на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23 дни и след това 1 инжекция 1 път на 10 дни в продължение на 6 месеца.
Употребата на IFN индуктори се комбинира с антиоксидантна терапия с витамини С, Е, Essentiale се предписва, ако е необходимо, антибиотици.
Теоретична предпоставка за обосновкаПредложеният метод на лечение е идентифициран при изследване на дефицит на интерферон статус на системата IFN. Изследванията са проведени в лабораторията на Изследователския институт по епидемиология и микробиология на името на N.N. Н.Ф. Гамалей RAMS. При всички пациенти са изследвани системата на клетъчния имунитет, чувствителността към амиксин и циклоферон, направени са реакции на IFN-статус I етап (според S.S. Grigoryan), което позволява да се определят количествените параметри на IFN отговораin vitroиin vivoпреди операцията и 1,5-2 месеца след спиране на лечението. Критерият за ефективността на лечението е намаляването на броя на рецидивите на заболяването.
Като цяло оценката на резултатите от лечението представлява големи трудности, главно поради особеностите на клиничния ход на папиломатозата. По-специално, известно е, че по време на това заболяване могат спонтанно да възникнат както дългосрочни ремисии, така и периоди на бърз растеж на папиломи.