Номограми, таблици и калкулатори при лечение на рак на простатата (преглед на литературата)

Въпреки огромния принос към урологичната научна мисъл от десетки големи изследователски и университетски центрове, трябва да се отбележи със съжаление, че през последните две десетилетия, особено в областта на рака на простатата, няма реален напредък в навременната диагностика и лечение. Преди около двадесет години простатно-специфичният антиген беше широко използван и имаше надежда, че проблемът с рака на простатата скоро ще бъде решен. Следва обаче дълъг период на проучване, в резултат на което не е постигнат консенсус относно целесъобразността на скрининга за рак на простатата на базата на PSA, тъй като не е известно дали този метод намалява смъртността от този злокачествен тумор или не. Данните от някои проучвания дори предполагат намаляване на граничното ниво до 0,63 ng/ml [1], а пионерът на въвеждането на теста за PSA, световноизвестният учен Томас Стами от Станфордския университет, говори за края на ерата на PSA през 2004 г. [2]. Както можете да видите, ситуацията днес е изключително противоречива и непрекъснатото нарастване на заболеваемостта и смъртността доведе до факта, че количеството статистическа информация значително надхвърли количеството знания за биологията на този злокачествен тумор.

На този фон използването на натрупания статистически материал чрез прилагането му в специални прогностични модели се превърна в един от най-популярните методи за манипулиране на мотивацията на пациентите, както и обобщаване на доказателствената база за предложените алгоритми за лечение. Несъмнено тези модели са един от методите за подобряване на управлението на туморния рак и позволяват относително обективизиране на клиничното вземане на решения. Факт е, че ракът на простатата е изключително хетерогенно заболяване и е абсолютно невъзможно във формулите да се включат параметри, които са ни известни,да не говорим за неизвестните и затова постигнатото обективизиране е относително, но приемливо.

В науката предсказуемите модели се използват широко, по-специално номограмите - в климатологията, математиката, демографията, програмирането, науката за материалите и др. Концепцията за номограми е използвана за първи път в трудовете на великия шотландски физик Джеймс Уат, а в медицината номограмите са споменати за първи път в трудовете на английския физиолог Лорънс Хендерсън през 1928 г. [3]. Номограмите са графични двуизмерни инструменти, които позволяват приблизително изчисляване на функцията и вероятността за резултат.

Дискусия

Номограмите, заедно с таблиците и калкулаторите, съставляват група инструменти за прогнозиране, използвани в медицината. В урологията те се използват доста широко, например, предсказваща номограма за резултатите от екстракорпорална литотрипсия се използва за информиране на пациентите и определяне на вероятността за постигане на желаните резултати при фрагментиране на камъни [4]. Използваните прогнозни модели обикновено са разработени от мета-аналитични проучвания, включващи много хиляди субекти.

В статията са представени основните прогностични модели, използвани при лечението на рак на простатата – номограми, таблици, калкулатори.

Фигура 1. Таблица на Partin за етап T1c.

В допълнение към таблицата за T1c има таблици за всички подетапи на T2. Таблицата на Партин е много полезна особено за начинаещи уролози, на които помага да осъзнаят, че радикалната простатектомия не е панацея. Този модел има най-широко приложение при консултирането на пациенти – помага им да си дадат реална представа за очакваните резултати, дава им информация, с която дате могат да участват в процеса на вземане на решение относно целесъобразността и необходимостта от хирургична интервенция.

Класическата следоперативна номограма на M.Kattan е показана на Фигура 2. Тя ви позволява да определите вероятността за оцеляване без рецидив след радикална простатектомия въз основа на следните параметри: предоперативно ниво на PSA, сума на Gleason в отстранения биоматериал, инвазия в простатната капсула, състояние на хирургичните ръбове, инвазия в семенните везикули, метастази в регионалните лимфни възли. Работи по следния начин: вертикална линия се изчертава от стойността на всеки параметър до горните точки на скалата „Точки“, например ниво на PSA от 4,5 ng / ml дава 80 точки, а инвазията в семенните мехурчета дава 24 точки и т.н.; сумата от точки определя на предпоследната скала на общия резултат "Общо точки" точката, от която е необходимо да се начертае вертикална линия надолу към скалата на вероятността. Полученият индикатор се умножава по 100, за да се определи процентната вероятност на функцията.

Фигура 2. Класическа следоперативна номограма на M.Kattan за оценка на вероятността за седемгодишна преживяемост без рецидив след радикална простатектомия.

В класическата версия номограмата на Kattan включва и предоперативен модел за оценка на петгодишната вероятност за преживяемост без рецидив след радикална простатектомия. Днес номограмата Kattana се предлага само онлайн и включва група от многомодулни инструменти, които предсказват много неща, свързани с рака на простатата:

прогнозният модел преди лечението включва оценка на вероятността от клинично незначим рак, вероятността от процес, ограничен от орган, инвазия в капсулата и семенните мехурчета, метастази в лимфните възли, преживяемост без заболяване в случай нахирургично лечение, както и резултатите от външна лъчева терапия и брахитерапия;
прогностичният модел след лечението позволява да се оцени вероятността от биохимичен рецидив до 2-ра, 5-та, 7-ма и 10-та година след радикална простатектомия;
прогностичният модел след спасителна лъчетерапия оценява вероятността за излекуване с радиация след неуспешен опит за радикална операция и вероятността от биохимичен рецидив до 6-та година след облъчването;
Прогностичният модел на хормон-рефрактерен рак оценява вероятността за 12- и 24-месечна преживяемост след развитието на хормон-рефрактерната фаза при пациенти с метастатичен рак на простатата.

В допълнение, уебсайтът предлага няколко други инструмента за пълна оценка на урологичното състояние на пациента, по-специално метод за определяне на скоростта на удвояване на PSA, очакваната продължителност на живота на мъжа на дадена възраст, обем на простатата.

Третият инструмент, който ще бъде обсъден в тази статия, е разработен под ръководството на проф. Фриц Шрьодер като част от Европейското рандомизирано проучване за скрининг на рак на простатата.

Един от центровете на това мащабно европейско изследване е Ротердам, където в проучването са участвали над 42 000 мъже на възраст от 55 до 74 години. Броячът на риска от рак на простатата се основава на данни от 6288 мъже, които са участвали в проучването от самото начало. Всички те имаха кръвен тест за PSA; с помощта на дигитален преглед и трансректална сонография на простатата се откриват аномалии и се определя обемът на простатната жлеза.

Броячът на риска от рак на простатата [9] е онлайн инструмент и служи предимно като ръководство за пациентите при определяневероятността да имате рак на простатата, когато решите да се подложите на подходящо изследване. Той съдържа много информация за хетерогенността на рака на простатата, за PSA теста, за управлението на рака на простатата и е отличен източник на информация не само за пациентите, но и за лекарите, по-специално по въпроса за целесъобразността на изследването.

Този брояч е предназначен за мъже в горната възрастова група. По-младите мъже имат много по-малък риск от развитие на рак на простатата и затова не са включени в проучването. Броячът също не се прилага за чернокожи мъже, без да се направят подходящи корекции за по-високия им процент на заболеваемост.

Както пациентите, така и лекарите могат да използват броячи 1 и 2, които манипулират възрастта на субекта на теста, резултата от теста за PSA, данните от IPSS и здравето на членовете на семейството. Броя 3-6 са само за лекари. Броячи 4 и 5 са напълно безпрецедентни разработки и ви позволяват да изчислите вероятността за откриване на рак на простатата при мъже, които преди това са имали PSA базиран скрининг или преди това са били подложени на простатна биопсия.

Калкулаторът има уникален интерактивен интерфейс, което прави работата с него много удобна и предразполага към по-нататъшно сътрудничество с лекаря. Калкулаторът е преведен на български език и адаптиран от Р. О. Оганесян през 2010 г. [10], което го прави практически достъпен за цялото мъжко население на Армения, както и за всички уролози, семейни лекари и други специалисти, интересуващи се от управлението на рака на простатата в нашата република.

Заключение

Въпреки всичко това, както и факта, че първоначалните критерии са доста субективни и няма доказателствена база за тях, прогнозните модели са отличен инструмент за включванепациентите в процеса на вземане на решение са добри инструменти за самоконтрол и прехвърляне на определен дял от отговорността върху пациента и неговите близки при вземането на решение – от посещението при уролог и изготвянето на PSA тест до избора на метод на лечение.