Остра бъбречна недостатъчност по време на бременност
Острата бъбречна недостатъчност (ARF) е животозастрашаващо усложнение на бременността. Бременните жени представляват 15-20% от всички случаи на остра бъбречна недостатъчност, която като правило усложнява втората половина на бременността или следродовия период. Острата бъбречна недостатъчност се определя като рязък спад на бъбречната функция, придружен в 80% от случаите с олигурия. Предложените критерии за AKI включват повишаване на серумния креатинин с поне 40 µmol/l на ден. Абсолютният критерий е олигурия - намаляване на диурезата под 400 ml / ден.
Причини за остра бъбречна недостатъчност по време на бременност
През 60-те години на ХХ век. честотата на AKI е 0,5 на 1000 бременности, в момента в повечето страни в Европа и САЩ тя не надвишава 1 на 20 000 раждания и е по-малко от 10% от всички случаи на остра бъбречна недостатъчност, въпреки че в Азия този дял остава висок - от 15 до 20%. Честотата на смъртните случаи от остра бъбречна недостатъчност сред бременните жени също се е променила; смъртността, която преди това достигаше 56%, спадна до 10%. Според Световната здравна организация основната причина за остра бъбречна недостатъчност (до 40%) в развиващите се страни остава септичният аборт (бактериемичен и хемолитичен шок). Повече от половината случаи на остра бъбречна недостатъчност при бременни жени, с изключение на септичен аборт, са свързани с развитието на тежки форми на прееклампсия (прееклампсия / еклампсия, HELLP синдром), обилно акушерско кървене (преждевременно отлепване на плацентата, хипотонично маточно кървене). В 3-5% от случаите острата бъбречна недостатъчност се дължи на гестационен пиелонефрит, в 15-20% - вътрематочна смърт на плода, емболия на амниотичната течност и други причини. В 10-15% от случаите се наблюдава остра бъбречна недостатъчност при жени в ранния следродилен период (хемолитичен уремичен синдром, сепсис, кръвопреливанеусложнения).
Рядка причина за остра бъбречна недостатъчност, причинена от възпаление на бъбречната тъкан при остър пиелонефрит при бременни жени, е бактериемичният шок и апостематозен нефрит, усложняващ пиелонефрит. Бактериемичният шок се дължи на назначаването на антибиотична терапия за пиелонефрит без предварително възстановяване на пасажа на урината; обикновено се причинява от грам-отрицателна флора. Острата бъбречна недостатъчност бързо нараства на фона на колапс, хипотермия, предкома и често придружава DIC. В този случай съдовият колапс се влошава от остра надбъбречна недостатъчност (поради кръвоизлив в надбъбречните жлези), което може да доведе до остра тубулна некроза. При диагностицирането на бактериемичния шок е важно установяването на оклузия на пикочните пътища (камък, некротична папила и др.). В този случай лечението започва с възстановяване на изтичането на урина с помощта на катетър или нефростомия, след което се преминава към антибиотична терапия. Допълнителен фактор, допринасящ за влошаване на бъбречната функция, е лекарствената нефротоксичност на лекарствата.
Пререналната форма и тубулната некроза са по-характерни за нефропатията на бременните жени.
При преренална (хиповолемична) остра бъбречна недостатъчност промените в тестовете на урината често липсват, може да има увеличен брой хиалинови и гранулирани отливки; олигурията е характерна с намаляване на натриурезата (концентрацията на натрий в урината е по-малка от 10 mmol / l), повишаване на осмоларитета на урината, съотношението на креатинина в урината към плазмения креатинин е над 10. Функцията за отделяне на азот от бъбреците е относително запазена. Възстановяването на бъбречните функции допринася за бързото попълване на кръвния обем.
Острата тубулна некроза се проявява с тежка олигурия и уринарен синдром.(безболезнена микрохематурия, умерена протеинурия, цилиндрурия). Относителната плътност на урината и концентрацията на креатинин в нея рязко намаляват, екскрецията на натрий се увеличава. Бързо се присъединява азотемия. При ултразвук размерът на бъбреците не е намален. Некрозата на тръбите често е напълно или частично обратима.
Честотата на обструкцията на пикочните пътища, водеща до остра бъбречна недостатъчност при бременни жени с двустранна нефролитиаза или единични камъни в бъбреците, е практически същата като при небременни жени. Клиничната картина се характеризира с болка в лумбалната област и / или груба хематурия, често с признаци на инфекция на пикочните пътища. Предпочитаният диагностичен метод е ехография на бъбреците, при която се установява разширение, често камъни. За премахване на обструкцията се използват уретерни стентове, перкутанна нефростомия. Изключително редки причини за остра бъбречна недостатъчност при бременни жени включват компресия на уретерите от разширена матка, която се наблюдава по време на бременност с близнаци, полихидрамнион.
Описани са случаи на остра блокада на бъбречните тубули с пикочна киселина като причина за остра бъбречна недостатъчност при бременни жени (в тези случаи нивото на пикочна киселина в кръвния серум надвишава 700 µmol / l). Хидратацията, алкализацията и принудителната диуреза с манитол допринасят за възстановяването на бъбречните функции [Alexopoulos E. et al., 1992].
Острата бъбречна недостатъчност при бременни жени се причинява от заболявания, които не са свързани с бременността, сред които остър гломерулонефрит, CGN, интерстициален нефрит, лупусен нефрит, васкулит, чиято поява и обостряне често се наблюдава при бременни жени. В тези ситуации понякога се използва бъбречна биопсия, за да се изясни диагнозата и да се избере терапевтичен подход.