Причини за саркоидоза факти, предположения, хипотези
Александър Андреевич ВизелПрофесор, гл. Катедра по фтизиопулмология, Казански медицински университет на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, главен пулмолог на Министерството на здравеопазването на Република Татарстан
Марина Елисовна ГурилеваКанд. пчелен мед. Sci., асистент, катедра по биомедицинска етика и медицинско право с курс по история на медицината, Казански медицински университет на Министерството на здравеопазването на Руската федерация
Саркоидозата е известна на лекарите от около 130 години, но въпросът за причините за нейното развитие все още остава открит. Неизвестно защо при някои се появява и изчезва безвъзвратно за 3-4 месеца, при други протича с години, въпреки различните видове лечение, а при трети (за щастие, рядко) причинява тежки увреждания на нервната система и сърцето. Образуването на грануломи - огнища на продуктивно възпаление, които приличат на плътен възел - е доста често срещано явление.
Известни са три вида причини за образуване на епителиоидноклетъчни грануломи: инфекции (бактерии и гъбички), фактори от растителен и животински произход (полени, спори, протеини) и метали. В допълнение, остава група грануломатоза с неизвестна етиология, която включва саркоидоза. Много инфекциозни и неинфекциозни фактори (околна среда и автоимунни заболявания) се считат за предполагаеми причини за саркоидоза.
В зората на изучаването на саркоидозата повечето изследователи бяха склонни към инфекциозния произход на това заболяване. Появата на методи за идентифициране на микробна ДНК и РНК в тъкани, засегнати от саркоидоза, опроверга тези предположения. В същото време не се изключва ролята на инфекцията в патогенезата на саркоидозата: постоянната антигенна стимулация може да доведе до дисрегулация на производството на цитокини (Moller D.R., 1997).
Домашните фтизиатри от дълго времеВ същото време саркоидозата се изучава като микобактериоза, въпреки че класикът на руската фтизиатрия, академик A.E. Рабухин пише още през 1975 г., че саркоидозата е малко вероятно да бъде причинена от Mycobacterium tuberculosis и няма достатъчно основания да се счита саркоидозата за вид микобактериоза. Въпреки това, променените форми на Mycobacterium tuberculosis се считат за вероятен етиологичен фактор и изследванията от този период имат неоценим принос за изучаването на патогенезата и патоморфологията на саркоидозата (Khomenko A.G. et al., 1996). В същото време нито един от пациентите със саркоидоза, от диагностичния материал, от който са изолирани ревертантни култури, не е развил туберкулоза за дълъг период на наблюдение (Ozerova L.V. et al., 1999).
В проучване от Нова Зеландия не е откритаMycobacterium tuberculosisДНК с помощта на полимеразна верижна реакция при нито един случай на саркоидоза (Wilsher M.L. et al., 1998). Подобни резултати са получени в Германия, Италия, Франция, САЩ, Япония - страни, където заболеваемостта от туберкулоза е относително ниска. Освен това, имунологичните изследвания показват, че различни клонове на Т-лимфоцити участват в регулирането на грануломатозното възпаление при туберкулоза и саркоидоза (Biyoudi_Vouenze R. et al., 1991). Епидемиологичните изследвания на туберкулозата и саркоидозата в България, където заболеваемостта от туберкулоза претърпя драматични промени през последните две десетилетия, показват, че няма паралели в честотата на тези нозологии (Борисов С.Е., 1995). Изследванията за ролята на микобактериите при саркоидоза продължават.
Поредица от статии от Италия, Австрия, Австралия и България сочат възможна етиологична роля наChlamydia pneumoniae. Като аргумент, постоянно повишен титър на антитела срещу товавътреклетъчен патоген и подобряване на назначаването на макролиди (Tauber E. et al., 1999). Можете да намерите произведения от Япония, Китай, Германия, показващи връзката на саркоидозата с лаймската борелиоза, мултисистемно заболяване, причинено отBorrelia burgdorferi. Резултатите от серологичните изследвания и успехът на лечението с тетрациклини също служат като силен аргумент (Ishihara M. et al., 1998). В тъканите, засегнати от саркоидоза, бяха откритиPropionibacterium acnes, което също им позволи да бъдат включени в списъка на потенциалните причинители на саркоидоза (Ishige I. et al., 1999).
Сред вирусите цитомегаловирус, латентни ДНК-съдържащи вируси (включително аденовируси), вирус на рубеола, морбили, хантавируси, херпес вирус 8, свързан с всички видове саркома на Капоши и др., се считат за кандидати. maru M. et al., 1997). Възможно е вирусът, като носител на чужда генетична информация,
Значението на външната антигенна експозиция е посочено от нашето проучване на 489 пациенти със саркоидоза, използвайки електронна поща. Сред анкетираните от САЩ 24,7% са здравни работници, от България - 11%. Конкретният причинител на саркоидозата е неизвестен, но следните факти са тревожни. В Лондон, в контролирани експерименти, саркоидни хомогенати, супернатант и пресен супернатант филтрат и същите препарати, но след автоклавиране или облъчване с 60Co, бяха хранени интраперитонеално или интравенозно на нормални и имунодефицитни мишки. В контролните групи мишките бяха инжектирани с подобни хомогенати без саркоидна тъкан. Епителиоидни грануломи сгигантски клетки, образувани 15 месеца след прилагане на саркоидни хомогенати, но не се образуват в нито един случай на приложение на несаркоидни хомогенати или облъчени или автоклавирани саркоидни хомогенати. От мишки със саркоидни грануломи беше възможно да се направи последващ пасаж с хомогенат от грануломатозна тъкан. Много месеци по-късно "ваксинираните" мишки развиват грануломи. Проучването показа, че факторът за образуване на саркоидни грануломи се инактивира чрез автоклавиране или облъчване, но преминава през ултрафилтри (0,2 микрона). Не може да бъде вирус или L-форма бактерии (Mitchell D.N., 1976). Клиниката отбелязва саркоидоза при реципиент с алогенна трансплантация на костен мозък от донор със саркоидоза (Heyll A. et al., 1994). Следователно трансплантираните тъкани може да съдържат фактор, който причинява заболяване на реципиента.
Тревожни са и фактите (открихме 7 такива публикации) за заболявания на съпрузи, които нямат общи роднини. Каква е причината - в общото местообитание фактори, предавани чрез близък (сексуален?) контакт или случайно - все още не е известно. В нашата практика се срещна семейна двойка пациенти със саркоидоза, като първият случай беше мъж.
Парадоксално е влиянието на такъв фактор на човешката среда като тютюневия дим. Тютюнопушенето води до промени в много органи и системи, но най-вече в белите дробове. Водещите последици от тютюнопушенето са белодробният карцином и хроничната обструктивна белодробна болест, които определят заболеваемостта и смъртността сред пушачите. В повечето случаи тютюнопушенето влияе неблагоприятно на дихателната система, но има доказателства, че сред пушачите има по-малко случаи на саркоидоза и свръхчувствителен пневмонит (екзогенен алвеолит) (Murin S. et al., 2000).
специалентревожни факти се разглеждат в работите за изследване на причините за саркоидоза, свързани с лечението на други заболявания. С въвеждането на нови терапии (рекомбинантни цитокини и антиретровирусни средства) броят на ятрогенните ревматоидни състояния нараства. Във Франция, Япония и Съединените щати са докладвани случаи на саркоидоза при използване на интензивно антиретровирусно лечение (HAART) за HIV инфекция (Naccache J.M. et al., 1999). Доказано е, че употребата на различни интерферони корелира с развитието или обострянето на автоимунни явления и заболявания, включително саркоидоза, поради силния и комплексен ефект на интерфероните върху имунните отговори. Съобщени са хистологично потвърдени случаи на саркоидоза след лечение с интерферон за mycosis fungoides, хепатит C, хронична миелогенна левкемия и множествена миелома. Учените предполагат, че интерферонът е отключващ фактор за проявите на саркоидоза поради неговия имуномодулиращ ефект (Pietropaoli A. et al., 1999). Аналитичен преглед на 194 публикации е посветен на ефективността на интерферона при хроничен хепатит С (Kondili L.A. et al., 2000). Сред тези проучвания 64 са рандомизирани контролирани, 40 нерандомизирани контролирани и 90 са просто наблюдения. Универсалните критерии за включване са приложени само в 50% от случаите. В 51,5% от рандомизираните и 42,5% от нерандомизираните проучвания критерият за ефективност е нормализирането на нивата на ALT. Само в 57,6% от случаите са използвани хистологични доказателства за благоприятен изход. Сред всички клинични проучвания, употребата на интерферон е ефективна в 71,1% от случаите.
Фактът, че генетичните фактори влияят, ако не върху етиологията, то върху патогенезата на саркоидозата, днес вече не е под съмнение. Случаи на фамилна саркоидоза(братя и сестри, включително близнаци; родител-дете) са документирани в Мароко (2%), Франция (2,4-5%), Япония (4,3%), Финландия (4,7%), Испания (7%), Германия (7,5%), Ирландия (9,6%), Холандия (16,3%). Изследователи от Детройт установиха, че фамилната саркоидоза в Съединените щати сред афро-американците се среща в 17% от случаите,
Въз основа на данните от това задълбочено проучване на етиологичните фактори се стигна до заключението, че причината за саркоидозата не е една, невъзможно е да се отдели един причинен фактор. Можем да говорим за комбинация от генетични, екологични, инфекциозни и имунологични причини. Допълнително внимание трябва да се съсредоточи върху изучаването на комбинацията от фактори на околната среда с генетично предразположение (ACCESS Research Group, 1999).