ПРИЛОЖЕНИЕ CONSILIUM-MEDICUM
ММА тях. И. М. Сеченов
Клиничната картина на урогениталната хламидия при жените В съответствие с топографията на лезията се разграничават хламидийни лезии на долните (цервицит, уретрит, цистит, вулвовагинит) и горните отдели на пикочно-половата система, както и екстрагенитална локализация на патологичния процес. Най-честата клинична форма на хламидийна инфекция при жените е цервицит, катоC. trachomatisимат изразен тропизъм към колонния епител. В същото време са възможни хламидиални лезии на вулвата при новородени и вагиналния форникс при жени, които са претърпели хистеректомия. В клинико-епидемиологично отношение значение има субективното безсимптомно протичане на хламидийния цервицит при 2/3 от инфектираните жени. Последните данни показват, че значителен брой пациенти с неусложнена цервикална инфекция имат субклинична хламидийна инфекция на горната репродуктивна система [2]. Симптомите на хламидийния цервицит обикновено могат да бъдат открити 3 седмици след инфекцията: малък брой пациенти имат дискомфорт във вулвата, понякога дизурия, диспареуния, синдром на болка, локализиран в долната част на корема. Характеристика на хламидиалния цервицит е липсата на видими промени в лигавицата при 20-25% от пациентите. Описани са такива клинични симптоми на хламидиален цервицит като повишено контактно кървене на лигавицата, междуменструално кърваво отделяне от гениталните органи, мукопурулентно отделяне от цервикалния канал и наличие на ектопия. Диагнозата хламидийна инфекция може да се постави чрез изследване на анамнезата на пациента: възраст 25 години или по-малко,рисково сексуално поведение, индикации за скорошна смяна на сексуален партньор без използване на бариерни методи за контрацепция, полово предавани инфекции (ППИ) или възпалителни гинекологични заболявания [3]. Друга характеристика на хламидийната инфекция при жените често се отбелязва едновременна (или последователна) инфекция на цервикалния канал, уретрата, големите вестибуларни и / или парауретрални жлези, ректума, орофаринкса. Хламидийният уретрит при жените няма патогномонични клинични симптоми. При изследване на урината се определя левкоцитурия при липса на бактериурия. Поражението на аноректалната област при жените също често се наблюдава при хламидиален цервицит. Често има връзка между хламидийната инфекция и други урогенитални заболявания с бактериална и / или вирусна етиология. При цитологичното изследване на цервикалната лигавица се откриват промени, най-характерното от които е наличието на вакуоли в цитоплазмата на метапластични клетки с малки гранули, които имат розово-виолетов цвят [4]. При диагностицирането на хламидийния цервицит резултатите от колпоскопското изследване могат да бъдат от голямо значение, което позволява да се оцени локализацията на патологичния процес за последваща биопсия за целите на диференциалната диагноза. Пациентите с хламидиални лезии на шийката на матката са показани динамично цитологично и колпоскопско изследване след елиминиранеC. trachomatis, ако първичното изследване разкри такива промени като зона на трансформация, ектопия и др., тъй като са получени данни, чеC. trachomatisможе да бъде кофактор на диспластичните процеси [5]. Както бе споменато по-горе, наличието на хламидиален цервицит,срещащ се в значителен брой наблюдения субективно-безсимптомно, е рисков фактор за развитието на възходящ възпалителен процес, предимно в ендометриума. Възходящата инфекция на ендометриума може да бъде улеснена от инвазивни гинекологични манипулации, наличието на вътрематочно устройство и други фактори. Поражението на ендометриума с хламидиална инфекция, като правило, е придружено от салпингит или салпингоофорит. В епитела на фалопиевите тръби има анатомични предпоставки за развитие на хламидийна инфекция - неравномерна промяна в дължината на ресничестите и секреторни клетки в различните фази на менструалния цикъл. Хламидиалните лезии на горния генитален тракт при жените се характеризират със следните морфологични промени: редуване на локуси със симптоми на остър възпалителен процес (промяна на епителиоцити с изразена вакуолизация, наличие на елементарни тела в цитоплазмата - ET, оток на субмукозния слой, изобилие от кръвоносни съдове на микроваскулатурата) с фрагменти, които имат признаци на различен етап s на репаративни процеси (развитие на гранулационна тъкан и превръщането й в съединителна, трансформация на ЕТ в ретикуларни телца [RT] на хламидия) [6]. Тези морфологични промени показват, че причинителят на заболяването постоянно променя формата си на съществуване. Първична промяна, развила се при първия контакт сC. trachomatis, проявяваща се чрез масивна вакуолизация на епитела, претърпява доста бързо възстановяване (в същото време клиничните признаци на заболяването изчезват) и патогенът продължава изключително вътреклетъчно под формата на RT. По този начин, въпреки възможното разрешаване на клиничните симптоми, не настъпва самолечение, но се развива носителство, което създава реални предпоставки за дветепредаване на болестта на сексуален партньор и обостряне на латентно съществуващ възпалителен процес при наличие на неблагоприятни условия. Когато възпалителният процес се разпространи в перитонеалната кухина, се развива синдромът на Fitz-Hugh-Curtis, чиято връзка сC. trachomatisсе счита за доказано. Обобщените данни за честотата на усложненията при хламидийния цервицит показват: 50% от случаите имат ендометрит, 4,5% - перихепатит, 2,5% - периапендицит и перисигмоидит.
Клиничната картина на урогениталната хламидия при мъжете При мъжете клиничната картина на хламидийния уретрит зависи от тежестта на възпалителния процес и може да се прояви с оскъдно интермитентно лигавично (по-рядко гнойно) отделяне от уретрата по-често сутрин, сърбеж, парене в уретрата, дизурия, болка в перинеума, еректилна дисфункция и оргазъм, възможен нощен болезнени ерекции. При изследване на проба от две чаши в първата или двете части на урината се определят лигавични нишки, люспи, което показва преден или пълен уретрит. Ненавременното откриване на заболяването и липсата на лечение водят до различни усложнения. При мъжете най-често се откриват епидидимит и орхит, придружени със съответните клинични прояви.
Лабораторни методи за идентификацияC. trachomatisДиагнозата на хламидийната инфекция се основава на анамнестични и клинични данни заC. trachomatisс помощта на лабораторни методи за изследване, основните от които са: • изолиране наC. trachomatisв клетъчна култура; • откриване на антигенC. trachomatisчрез PIF и ELISA в клиничен материал; • откриване на ДНК/РНК фрагменти с помощта на молекулярно-биологични изследователски методи; •определяне на специфични антихламидийни антитела (rMIF, ELISA). Полимеразна верижна реакция в реално време (PCR в реално време) може да се използва за качествено и количествено определяне наC ДНК. trachomatisи може да бъде от полза при дългосрочни хламидиални инфекции. Пациенти, за които е установено, че иматC. trachomatisтрябва да бъдат изследвани за други ППИ (гонорея, трихомониаза, сифилис), както и HIV инфекция и вирусен хепатит.
Таблица 1. Схеми на лечение на хламидийна инфекция [7]
Препоръчва се
Алтернатива
• Азитромицин 1,0 g перорално веднъж или • Доксициклин 100 mg два пъти дневно перорално в продължение на 7 дни
• Erythromycin base 500 mg 4 пъти дневно перорално в продължение на 7 дни или • Erythromycin succinate 800 mg 4 пъти дневно перорално в продължение на 7 дни или • Ofloxacin 300 mg 2 пъти дневно перорално в продължение на 7 дни или • Levofloxacin 500 mg перорално веднъж дневно в продължение на 7 дни
Таблица 2. Схеми на лечение на хламидийна инфекция при бременни жени