Радикална позадилонна простатектомия у кучета

К.б. н. ендокринолог Berchanskaya E. B., Berchansky D. I. „Независим център за ветеринарна ендокринология и гинекология“, Москва.

Проблемите с патологията на простатната жлеза станаха достъпни за изследване и лечение поради разширяването на диагностичните възможности. Простатната жлеза в литературата се тълкува като допълнителен жлезист орган на мъжката репродуктивна система, разположен в малкия таз и разположен „напречно на шийката на пикочния мехур, покрива шийката на пикочния мехур и началото на уретрата“ [3]. Според Зеленевски N.V., „простатата е жлезисто-мускулен орган, който обгражда шийката на пикочния мехур и тазовата част на уретрата от всички страни“ [2]. Въпреки това, според нашите проучвания, при 4 от 5 мъже простатната жлеза има малко по-различна локализация спрямо шийката на пикочния мехур. Простатната жлеза е разположена значително каудално спрямо шийката на пикочния мехур и е определено достатъчно голямо разстояние между върха на простатата и шийката на пикочния мехур от 0,5 до 2,5 см, в зависимост от размера на мъжа, и съответно не покрива и дори не влиза в контакт с пикочния мехур. При един мъж простатата наистина беше в съседство с шийката на пикочния мехур, но в този случай простатата беше изключително уголемена и високата й позиция беше свързана с хиперплазия. Разкритите особености на позицията на простатната жлеза при мъжете значително опростяват задачата за тотална простатектомия.

Трябва да се отбележи, че хирургичното лечение на простатната патология чрез нейното отстраняване е крайна мярка, която има адекватно оправдание. Обосновката за използването на този метод се основава на провеждането на цялостна диагностика, определяне на нивата на половите хормони и ултразвук. Този метод е показан при липса на ефект от терапевтичното лечение.пациент или с изключително напреднал процес или съмнение за туморен процес.

В момента провеждаме изследвания, насочени към възможността за определяне на специфичния простатен антиген (SPA) при мъжете. Това ще позволи диференциална диагноза между доброкачествени и туморни процеси в тъканите на простатната жлеза. Тънкоиглената биопсия не винаги е възможна поради дифузния характер на лезиите.

Методът на радикална простатектомия със заден пубисен достъп изглежда по-рационален в сравнение с перинеалния достъп [1,4,5]. Предложеният метод дава възможност да се контролира визуално хода на операцията, да се извърши уверена хемостаза в тазовото дъно, да се изключат случайни наранявания на шийката на пикочния мехур, да се извърши качествено анастомоза на уретрата, да се намали загубата на кръв, която се получава по време на дисекция на тъкани по време на перинеалния достъп в сравнение със супрапубисния достъп и да се намали времето за операция. Стъпка по стъпка представяне на техниката на радикална простатектомия със заден пубисен достъп.

Пикочният мехур се дренира с уретрален катетър. Извършва се долна средна лапаротомия. Разрезът се прави по бялата линия на корема отдясно или отляво на пениса в зависимост от локализацията на простатната жлеза в малкия таз. Разделянето на правите коремни мускули трябва да се извършва по тъп метод, когато е възможно. При извършване на лимфо- и хомеостаза е необходимо да се избягва нараняване на обтураторния нерв.
Простатната жлеза се изолира до пълно визуализиране на интрапелвичната фасция, която се дисектира много внимателно малко странично спрямо бялата линия.
Строго под визуален контрол, за да се увеличи подвижността на върха на простатната жлеза, се извършва дисекция на връзките. За да избегнете нараняване на клона на дорзалната вена,разположен директно под лигаментите, се препоръчва да се отреже не целия лигамент, а само част, дисекцията се извършва с ножица. По-безопасно е да разделите останалата част от лигамента глупаво с пръсти.
Използва се методът за лигиране на дорзалния венозен комплекс, предложен от R.P. Myers [6], който позволява едновременно да се улови цялата тъкан, разположена пред простатната жлеза, като се измести настрани (за да се предотврати нараняване на шийката на пикочния мехур и простатната капсула). Тази манипулация позволява да се предотврати кървенето по време на дисекцията на дорзалния венозен комплекс (извършва се малко по-късно) и да се визуализира върхът и предната повърхност на простатната жлеза. Когато дорзалния венозен комплекс е лигиран, той може да бъде пресечен без риск от кървене. Липсата на кървене позволява дисекция на този венозен плексус на нивото на върха на простатната жлеза. Много е важно целостта на простатната капсула да не бъде нарушена и в същото време сфинктерът на пикочния мехур също да остане непокътнат.
Резекция на апикалната част на уретрата. Много е важно да се запази апикалната част на уретрата, което осигурява гарантирано ранно възстановяване на механизма за задържане на урина в следоперативния период. Топографската характеристика на местоположението на простатната жлеза при кучета позволява това да се направи в повечето случаи.
Уретрата е изолирана до върха на простатата. През уретрата се вкарва голям катетър. Преди дисекция на уретрата трябва да се наложат тънки лигатури, за да се задържат нейните дисектирани части. Предната част на уретрата се дисектира, задната стена на уретрата се пресича на същото ниво като предната. Сега уретрата се изрязва напълно.
Следващият етап е пълното изолиране на апикалната част на простатната жлеза, което става възможно след дисекция на тъканите, разположени зад пресечената уретра.
Каудалната част на простатната жлеза се разкрива по подобен начин и простатната жлеза се отстранява.
След постигане на уверена хемостаза се пристъпва към създаването на уретроанастомоза. Има различни методи за създаване на анастомоза и това зависи от предпочитанията на хирурга.
Апоневрозата на правия коремен мускул се зашива с нерезорбируем конец. Целостта на кожата се възстановява с нодален или интрадермален шев.

В стандартна ситуация "опасният" следоперативен период е 3 дни. Следващите 2 седмици пациентът е под наблюдение. От предвидените лечебни процедури: антибиотична терапия, промиване на пикочния мехур и възстановяване на уродинамиката. След 10 дни уретралния катетър се отстранява за пациента, след което той е под наблюдението на лекар още 4 седмици. Пълна рехабилитация и оценка на ефективността на операцията с пълно възстановяване на функцията на пикочния мехур обикновено се случва 4-6 седмици след операцията.

Интраоперативни усложнения.

Основното и най-страшно интраоперативно усложнение е кървенето. Доброто познаване на анатомията на таза и внимателното лигиране на дорзалния венозен комплекс са основните мерки за предотвратяване на това усложнение. Рядко е възможно преминаването на уретерите поради разположението им спрямо шийката на пикочния мехур.

Следоперативни усложнения.

Значително следоперативно кървене - изискващо незабавна намеса за поддържане на стабилно налягане - е много рядко. Възможно: изтичане на урина между стената на катетъра иуретер поради неправилно избран диаметър на катетъра; нарушения на уродинамиката след отстраняване на уринарния катетър под формата на спазъм на сфинктера на пикочния мехур и / или инконтиненция на урина.

Неуспех на анастомоза е сравнително рядко усложнение. Предположението за неговата възможност възниква с намаляване на обема на отделената урина през катетъра и влошаване на общото състояние на кучето. В този случай рентгеновата диагностика трябва да се извърши с помощта на контрастно средство. Ако се открият ивици на урината, техният обем се определя и при значителни, бързо натрупващи се обеми урина в коремната кухина, анастомозата се възстановява. Въпреки това, доста ефективен метод за лечение на такива пациенти с умерено изтичане е по-продължителното дрениране на пикочния мехур с уретрален катетър с корекция на терапията.

Късни следоперативни усложнения.

Склерозата на шийката на пикочния мехур може значително да влоши резултатите от радикалната простатектомия. Рисковите фактори за развитието на това състояние включват тежка интраоперативна загуба на кръв и екстравазация на урина. При технически правилна операция без травма на шийката и със запазване на сфинктера на пикочния мехур подобно усложнение е изключително рядко.

Уринарната инконтиненция е много сериозно късно усложнение, което значително намалява качеството на живот. В повечето случаи тази лека инконтиненция на урина е временна. Въпреки това, въз основа на нашия опит, постоперативна уринарна инконтиненция не се наблюдава веднага след отстраняването на уретралния катетър.

В нашата практика едно куче беше наблюдавано със спазъм на сфинктера на пикочния мехур, който се разви веднага след отстраняването на уринарния катетър, последвано от забавяне на отделянето на урина, което наложи повторно поставяне на уринарния катетър. От назначената терапиянасочени към нормализиране на работата на сфинктера на пикочния мехур, собствениците отказаха. Дълго време (3 месеца) урината се евакуира само чрез катетеризация. Може би, в този клиничен случай, хиперактивност на детрузора или инфравезикална обструкция на пикочния мехур, което причинява забавяне на евакуацията на урината.

Уродинамиката при различни пациенти, подложени на една и съща операция, протича по различен начин. Обяснение за този факт все още не е намерено. В момента търсим начини да извършим радикална простатектомия със заден пубисен достъп, като същевременно запазим целостта на уретрата. Това ще намали оперативния риск по време на дълга операция и ще предотврати постоперативни усложнения, свързани със създаването на анастомоза на уретрата.

В бъдеще, след получаване на резултатите от изследването на PSA при кучета, се планира да се разширят диагностичните възможности и да се увеличи наборът от терапевтични методи за лечение на патологии на простатата.

Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Безруков Е.А. Транспубисен достъп при радикална простатектомия // Zhurn. тях. Н. И. Пирогов. хирургия. - № 12. - 2000 година.
Валюшкмн К. Д., Медведев Г. Ф. Акушерство, гинекология и биотехнология на репродукцията на животните.-Минска реколта, 1997.
Зеленевски Н.В. Анатомия на куче.-Санкт Петербург, 1997.
Laurent O. B., Pushkar D. Yu., Kann Ya.D. и др.. Радикална простатектомия при пациенти с рак на простатата без признаци на екстракапсуларна инвазия / В книгата: "Актуални въпроси в лечението на онкоурологичните заболявания". Сборник доклади от II Общобългарска конф. с участието на страните от ОНД. - Обнинск, 1997.
Leandri P., Rossignol G., Gautier J.R., Ramon J. Радикална ретропубична простатектомия: заболеваемост и качество на живот. Опит с 620 последователни случая // J.Урол. - • 1992. — Кн. 147. - С. 883-887.
Myers R.P., Goellner J.R., Cahill D.R. Форма на простатата, външен набразден уретрален сфинктер и радикална простатектомия: апикална дисекция // J. Урол. - 1987. -Кн. 138. - С. 543-550.

Резюме Berchanskaja E. B., Berchanskij D. I.: Радикална ретропубична простатектомия при куче. Независим център по ветеринарна ендокринология и генекология (VEG). Москва. Получете по-конкретна позиция на простатата в тазовата кухина, обмислете възможността за радикална ретропубична простатектомия, опишете основните етапи на тази операция, посочете следоперативните усложнения (ранни и късни). Дайте описание на случай на следоперативни усложнения от куче с рефлекторна или посттравматична анурия. Начертайте ориентацията на проучването за развитие.

Источник: материалы 18-Московского международного ветеринарного конгресса