Резюме Неонатален сепсис
Сепсисът егенерализирано инфекциозно заболяване, причинено от непрекъснато или периодично навлизане на микроорганизми в кръвта, възникващо на фона на първичен или придобит имунен дефицит.
Фактори, допринасящи за развитието на сепсис
- Незрялост на редица органи и системи (предимно на централната нервна система).
- Слабост на имунобиологичните и ензимните реакции.
- Повишена съдова пропускливост.
- Склонност към генерализиране на патологичните процеси.
- Остри и хронични инфекциозни, гнойно-възпалителни заболявания при майката.
- Увреждане на кожата на новородено по време на акушерски операции и манипулации като интубация, катетеризация на субклавиалните и пъпните вени и др.
- Дълъг сух период.
- По-често причинители на сепсис са стафилококи и стрептококи (те не предизвикват имунитет и имат изразени сенсибилизиращи свойства)
- Ешерихия коли, по-рядко - пневмококи,
- пръчка на Пфайфер (грип)
Вътрематочен: в антенатален период - по хематогенен път, поради което инфекциозните и гнойни заболявания на майката по време на бременност представляват голяма опасност за плода.
В интранаталния период- при поглъщане или аспирация на инфектирана околоплодна течност и секрета на родовия канал на майката.
Източници на инфекция след раждане:
Þ персонал, обслужващ детето в родилна зала и в неонатологично отделение,
Þ мръсни предмети за грижа,
Þ храната на детето и въздуха, който диша.
Входна врата на инфекцията:
- всякакви раневи повърхности по кожата и лигавиците на устната кухина, носа, фаринкса, половите органи вмомичета
- непокътнати лигавици на дихателните пътища, конюнктивата и стомашно-чревния тракт
- пъпна връв и пъпна рана. Мястото на инфекцията има характер на гнойно възпаление: гноен омфалит, кървава кора, която не пада дълго време в центъра на пъпа, пиодермия, гноен конюнктивит, флегмон, остеомиелит и др.
- криптогенен сепсис (не е монтирана входна врата)
Клинична картина на заболяването
Септицемия(наблюдавана главно при недоносени и изтощени доносени бебета).
- Характеризира се с: изразени явления на интоксикация на организма без видими локални гнойно-възпалителни огнища.
- има образуване на пиемични огнища (абсцеси, флегмон, деструктивна пневмония, гноен менингит, остеомиелит и др.).
Течение на сепсиса(в зависимост от продължителността на процеса)
- фулминантен - 3-7 дни (септичен шок, почти винаги фатален);
- продължително - повече от 2 месеца. (обикновено при вродени имунодефицити).
Септицемия(характеризираща се с тежка интоксикация на тялото).
Процесът понякога започва рязко.
- детето има внезапно повишаване на телесната температура,
- общото състояние рязко се влошава, чертите на лицето се изострят,
- кожата става много бледа
- появява се цианоза на назолабиалния триъгълник,
- тахикардия, приглушени сърдечни тонове,
- кръвното налягане се понижава.
- Тургорът на тъканите се променя драстично.
Нарушаването на водно-минералния метаболизъм води до рязък спад на телесното тегло. Понякога използването на антибактериална и стимулираща терапия първоначално води до подобряване на състоянието на детето, което се изразява в спиране на намаляването нателесно тегло и повишен апетит. Децата започват да наддават на тегло, стават по-активни. Често подобрението е краткотрайно. Заболяването прогресира, сенсибилизацията на тялото се повишава. Сиво-бледа в началото на заболяването, кожата става восъчна, жълтеникава, а по-късно дори иктерична. Има нарастващи признаци на увреждане на нервната система: рязка летаргия и адинамия в някои случаи се заменят с тревожност, могат да се наблюдават конвулсии. Телесната температура обикновено не достига високи числа, често е субфебрилна, понякога нормална. Водно-минералният метаболизъм е нарушен: лека пастозност на тъканите се заменя при редица деца с общ оток. В някои случаи се развива склерома. В разгара на заболяването често се появява токсико-алергичен обрив. В тежки случаи се развива хеморагичен синдром. В тази фаза се появяват нови инфекциозни огнища: отит, пневмония, които значително влошават хода на заболяването. Ако не е възможно да се елиминира септичният процес, настъпва последната фаза на заболяването, характеризираща се с тежко изтощение, прогресираща анемия, оток и завършваща със смърт на детето. В резултат на интоксикация страдат централната и вегетативната нервна система. Често се наблюдава възбуда, тежка летаргия, адинамия, мускулна хипотония и сопорозно състояние, нарушение на терморегулацията, дихателен ритъм, повтарящи се пристъпи на асфиксия. Дори при липса на белодробни метастази, интерстициалната пневмония не е необичайна, протичаща с много малко клинични симптоми и с продължително протичане.
Картина на периферната кръв(изразява общата септична реакция на организма):
- обикновено хипохромна анемия, чиято степен е свързана с продължителността на заболяването;
- умерена левкоцитоза (12,0 - 18,0 * 109 / l), но левкопения и неутрофилия спреместете наляво.
- Често се наблюдава моноцитоза (до 15-20%). Броят на тромбоцитите в периферната кръв обикновено е намален.
- В костния мозък се открива значително активиране на гранулопоезата с хиперплазия на гранулоцити с изместване на формулата им вляво.
- ESR не може да служи като показател за оценка на тежестта на септичния процес при новородени, тъй като е не само повишен, но и нормален
- Системата хипофиза-надбъбречна кора е нарушена: началната фаза на сепсиса протича с повишаване на нивото на 17-кетостероидите, в тежки случаи броят им рязко намалява.
Септикопиемия (характеризираща се с образуването на метастатични гнойни огнища)
- висока телесна температура от ремитиращ или периодичен характер
- метастазите се появяват в ранните стадии на заболяването. Появата на нови пиемични огнища при дете, като правило, се предхожда от повишаване на телесната температура.
- по-често се наблюдават гноен среден отит, абсцедираща пневмония, флегмон, артрит, перикардит.
Класификация и характеристики(в зависимост от входната врата):
Среща се най-често. Сред патогените през последните години стафилококите са най-важни. Пъпната рана служи като входна врата на инфекцията. Инфекцията може да възникне по време на лечението на пъпната връв и от началото на демаркацията на пънчето на пъпната връв до пълната епителизация на пъпната рана (обикновено от 2-3 до 10-12 дни, а при третиране на остатъка от пъпната връв с метална скоба - до 5-6 дни). Първичният септичен фокус рядко е изолиран в пъпната ямка, по-често огнищата се срещат в различни комбинации: в пъпните артерии и ямката или в пъпната вена и артериите. Артериитът често има характер на гноен тромбартериит. В пъпната вена възпалителният процес се появява по-рядко и е най-честоприродата на продуктивно-гноен тромбофлебит. Пъпният сепсис може да възникне както под формата на септицемия, така и под формата на септикопиемия. Метастази при пъпен сепсис: гноен перитонит, гноен менингит, остеомиелит и артрит, флегмон на различни области, плеврит и белодробни абсцеси.
Най-честите му патогени са стрептококи, стафилококи и диплококи. Отитът може да бъде както основният фокус на септичния процес, така и да се развие в резултат на метастази. Симптоми на развиващ се отит: безпокойство на детето, отказ от гърдата, треска, лека скованост на тилната мускулатура, потрепване на мускулите на лицето, болка при натискане на трагуса. По-често има гнойни лезии на средното ухо. При антрит, в резултат на участието на лицевия нерв в процеса, назолабиалната гънка се изглажда от засегнатата страна.
Източници могат да служат като повърхност на раната, кожни заболявания (флегмон и др.).
В този случай основният фокус на инфекцията е в червата. Има тежки огнища на стафилококова инфекция в детските отделения на родилните болници, главно при недоносени бебета, според вида на тежък улцерозен некротичен колит (или ентероколит). Заболяването е доста остро и понякога наподобява токсична диспепсия. При деца се наблюдават регургитация, повръщане, чести изпражнения, тежка токсикоза, тежка бледност, рязко намаляване на телесното тегло и дехидратация. Телесната температура е субфебрилна, рядко висока, но може да бъде нормална.
Класификация и характеристика (в зависимост от патогена)
Сепсис, дължащ се на грам-отрицателна флора
Причинителите са Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa и др. Клиничната особеност на заболяването се дължи на токсичността на патогените. Често се виждаток на мълния. Преобладава септикопиемията, често се засягат костите и ставите, мозъчните мембрани. Страшни усложнения са улцерозният некротичен ентероколит и DIC. Гнойните огнища се характеризират с упорит и продължителен ход. Леталността е около 60%.
Гъбичен сепсис (генерализирана кандидоза)
Морфологичните особености са образуването на грануломи във вътрешните органи, чести увреждания на стомашно-чревния тракт, менингите и ставите. Инфекцията, като правило, възниква от майката (кандидоза на гениталните органи). Входните врати могат да служат като кожата и лигавиците. Токсикозата е умерено изразена, наблюдава се нарушение на микроциркулацията, субфебрилно състояние или дори фебрилна температура. Протичането на заболяването е тежко.
- повишена телесна температура
- голямо намаляване на първоначалното телесно тегло
- акроцианоза или цианоза на назолабиалния триъгълник
- ЦНС: депресия, възбуда, конвулсии.
- Дихателни органи: тахипнея, апнея, ретракция на податливи места на гръдния кош.
- Сърдечно-съдова система: тахи/брадикардия, хипо/хипертония, приглушени сърдечни тонове, нишковиден пулс.
- Кожа: бледност, сив / иктеричен оттенък, обрив, подуване, склерема, мраморност, цианоза, некроза, симптом на бяло петно, обширен дерматит (тип пемфигус), хеморагичен обрив и др.
- Стомашно-чревни: отказ от сукане, чревна пареза, диария, патологична загуба на тегло, хепатоспленомегалия, метиоризъм.
- Отделителна система: олиго-/анурия.
- Система на хемостаза: кървене, тромбоза.
Бактериологична кръвна култура
Лабораторни признаци - Възпалителни промени в цереброспиналната течност
- Хипоксия, хиперкапния, ацидоза
- Промяна на кривата на насищане с кислород и CVP
- Удължаване/скъсяване на времето за съсирване на кръвта и други лабораторни признаци на DIC
- Токсична гранулация на неутрофилите
- Неутрофилен индекс > 0,2
- ниво на CP протеин > 6 mg/l
- ниво на прокалцитонин > 2 ng/ml
- Ниво на интерлевкин-8 > 100 pg/ml
- Спешна хоспитализация в специализирани отделения по патология на новородени, ако е необходимо, хирургична интервенция - в хирургични отделения (отделения) за новородени.
- Хранене с майчино мляко (майчина гърда или изцедена кърма през сонда, от зърното).
Терапията на неонатален сепсис включва комбинация от основното - етиотропно лечение с патогенетична корекция на метаболитни, имунни и органни нарушения.
- Схеми на антибактериална терапия при висок риск от развитие на неонатален сепсис
- Начална терапия Цефалоспорин 3 поколение + аминогликозид; карбапенем (монотерапия)
- (или след изясняване на патогена) цефалоспорин 4 поколение (цефепим) + резервен аминогликозид (амикацин); ванкомицин (монотерапия); защитени пеницилини + аминогликозид
- Антибиотици с дълбок резерв Имипинем/циластатин; линезолид (за MRS инфекция)
- Животоспасяваща терапия - Флуорохинолон (ципрофлоксацин)
При провеждане на антибиотична терапия е необходимо да се извършва бактериологичен мониторинг и при промяна на водещия патоген е необходимо да се замени антибиотикът своевременно, като се вземе предвид устойчивостта на микроорганизмите.
Използването на имунокорективни средства при неонатален сепсис
- имуноглобулини за интравенозно приложение (чужди или местни);
- човешки левкоцитен интерферон.
- Рекомбинантни интерферони(Виферон).
Коригиране на дисбактериоза(противогъбични, еубиотици и пребиотици); хемодинамични и метаболитни нарушения, корекция на хипо- или хиперкоагулация, лечение на съпътстващи заболявания (перинатално увреждане на ЦНС, преходен хипотиреоидизъм и др.).
Осигуряване на терапевтично-протективен режимс анестезия при инвазивни манипулации и организиране на рационално хранене на детето (предимно кърмене (с обогатители за много недоносени), при необходимост - частично или пълно парентерално хранене). В периода на затихване на клиничните прояви на сепсис започва внимателното използване на терапевтичен масаж, сухо потапяне, упражнения във вода.
Ваксинациите за деца, които са имали сепсис, могат да се извършват не по-рано от 6-12 месеца. след пълно възстановяване по заключение на консултация с лекари.
o Предотвратяване на интра- и постнатални инфекции
o Своевременно откриване на заболявания
o Провеждане на мерки за пренатална защита на плода, тъй като с редица усложнения на бременността устойчивостта на плода към различни екзогенни влияния намалява и такива заболявания на майката като грип, тонзилит, пиелит, гнойни заболявания и др., Могат да бъдат източник на инфекция за плода и детето.
o Най-стриктно спазване на асептика и антисептика при грижи за новородено, особено по време на престоя му в родилния дом. Спазване на санитарно-хигиенните изисквания от персонала на родилните домове.
o Хора дори с леки гнойни процеси не трябва да се допускат да се грижат за новородено.
o Бебетата, родени от майки с пуерперален сепсис или различни локални гнойни процеси, трябва да бъдат преместени в отделна стая и не трябвада не контактува нито с други деца, нито с техните майки.
o Не можете да прилагате върху гърдите на децата, когато майката е болна от гноен мастит.