щамове. Ключови думи: Candida spp., флуконазол, вориконазол, чувствителност, дискова дифузияРезистентност към антибиотици
Транскрипт
2 346 Антибиотикорезистентност In Vitro активност на флуконазол и вориконазол срещу повече от 1 щамове на дрожди: Резултати от 5-годишно проспективно изследване на ARTEMIS Disk в Русия A.V. Веселов 1, Н.Н. Климко 2, О.И. Кречикова 1, Г.А. Клясова 3, Е.Д. Агапова 4, И.Г. Мултих 5, С.М. Розанова 6, Л.Е. Крайнова 7, Н.В.Дмитриева 8, Р.С. Козлов 1 1 Институт по антимикробна химиотерапия, Смоленск, Русия 2 Изследователски институт по медицинска микология, Санкт Петербург, Русия 3 Хематологичен изследователски център, Москва, Русия 4 Регионална педиатрична болница, Иркутск, Русия 5 Градска болница 2, Краснодар, Русия 6 Диагностичен център, Екатеринбург, Русия 7 Регионална болница, Новосибирск, Русия 8 Руски център за изследване на рака на името на N.N. Блохин, Москва, Русия Цел на изследването. От 23 до 28 осем изследователски центъра в Русия от Екатеринбург, Иркутск, Краснодар, Новосибирск, Москва, Санкт Петербург и Смоленск взеха участие в проучването ARTEMIS Disk, чиято основна цел беше мониторинг на епидемиологията на причинителите на кандидоза и резистентността на клинично значимите резултати. За 5 години са изследвани общо 1652 щама. Основните източници на клиничен материал са: гениталиите (36,6%), горните дихателни пътища (2,3%), долните дихателни пътища (12,%), долните части на стомашно-чревния тракт (1,8%) и пикочните пътища (7,6%). Преобладаващите видове са: C. albicans (76,1%), C. glabrata (5,3%), Candida spp. (3,8%), C. krusei (3,4%) и C. parapsilosis (3,1%). C. albicans показва висока in vitro чувствителност както към флуконазол (95,9% от чувствителните щамове), така и към вориконазол (96,% от чувствителните щамове). Най-ниската активност на флуконазол е отбелязана за C. krusei (9,5% от чувствителните щамове) и C. glabrata (59,3% от чувствителните щамове). Вориконазоле силно активен срещу всички видове Candida с най-малка активност срещу C. glabrata (74,2% от чувствителните щамове). Сред резистентните към флуконазол щамове най-високата активност на вориконазол е отбелязана срещу C. krusei (84,4% от чувствителните щамове) и C. parapsilosis (78,6% от чувствителните щамове). Изводи. Fluconazole запазва активността срещу всички видове Candida с изключение на C. krusei и C. glabrata. Вориконазол е силно активен срещу всички видове Candida, с изключение на C. glabrata, но включително повечето резистентни на флуконазол щамове. Ключови думи: Candida spp., кандидоза, флуконазол, вориконазол, чувствителност, диск-дифузионен метод. Въведение Въпреки факта, че всяка година спектърът от потенциални причинители на инвазивни микози непрекъснато се разширява, гъбичките от рода Candida продължават да бъдат водещите причинители в света както на повърхностни, така и на инвазивни гъбични инфекции. В допълнение към Candida, други опортюнистични гъбични инфекции, като Cryptococcus neoformans, също могат да причинят тежки инфекции, но тяхното развитие изисква специфични рискови фактори, като HIV инфекция [1-4]. Повече от 2 различни вида гъбички от рода Candida могат да действат като етиологични агенти на инвазивна кандидоза при хората. Въпреки факта, че повече от 9% от инвазивната кандидоза е свързана с петте основни вида C. albicans, C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis и C. Krusei, списъкът на възможните патогени продължава да расте, тъй като лабораториите натрупват опит в идентифицирането на патогени, което със сигурност е важно за оптимизиране на лечението на кандидозни инфекции [5, 6]. Освен това широкият спектър от дрожди и дрождеподобни патогени на опортюнистични микози и тяхната променлива чувствителност към съществуващи и новипредставители на антимикотиците допълнително подчертават необходимостта от бързо идентифициране на патоген, изолиран от клиничен материал [7, 8]. Към днешна дата са проведени редица проучвания за изследване на епидемиологията на патогени на повърхностни и инвазивни микози и определяне на тяхната чувствителност, но най-голямото във връзка с дрожди и дрождеподобни гъбички е изследването ARTEMIS Disk, което беше не само най-голямото по отношение на броя на изследваните щамове, но и по отношение на времето му (от 1997 г. до момента) и броя на изследователските центрове, участващи в световен мащаб (13). 4 центъра в 4 държави) [9 11]. България участва в този проект от 23 г. и е представена от 8 лаборатории от градовете Екатеринбург, Иркутск, Краснодар, Новосибирск, Москва, Санкт Петербург и Смоленск. Целта на изследването е да се проследи епидемиологията на патогените и резистентността на кандидозата
4 348 Антибиотична резистентност n C Санкт Петербург Смоленск Москва, SSC Иркутск 125 Екатеринбург 153 Краснодар Новосибирск Москва, ONC 1. Разпределение на броя на изследваните щамове, включени в анализа по центрове по години. Обобщените данни за чувствителността към флуконазол са представени в таблица. 1. Най-голям брой резистентни към флуконазол щамове са изолирани от пациенти в хирургични отделения (22,9%), хирургични интензивни отделения (2,7%) и хематологични/онкологични отделения (18,7%). Трябва да се отбележи относително високата чувствителност към флуконазол на щамове, получени от пациенти в интензивно отделение с неонатален (97,5%) и терапевтичен профил (9,1%). Сред клиничния материал като източник на резистентни щамове доминират жлъчните пътища (23,1%) и долните дихателни пътища (19,8%). Все пак трябва да се отбележи, че броят на щамовете, получени от жлъчните пътища,възлиза само на 13 изолата. Обобщени данни за чувствителността на щамовете към флуконазол, в зависимост от вида на клиничния материал и профила на отделите, са дадени в таблица. 2 и 3, съответно. Чувствителността на изолираните щамове към флуконазол в различни центрове е представена в табл. 4. Чувствителност към вориконазол Вориконазол е силно активен in vitro срещу почти всички тествани щамове, с изключение на C. glabrata (74,2% от чувствителните щамове). Сред щамовете, резистентни към флуконазол, най-високата активност на вориконазол е отбелязана за C. krusei (84,4% от чувствителните щамове) и C. parapsilosis (78,6% от чувствителните щамове). Като цяло стойностите на MIC за всички тествани щамове са значително по-ниски от стойностите, получени при тестване на флуконазол по отношение на съответните видове. Обобщените данни за чувствителността към вориконазол са представени в таблица. 5 и 6. Най-голям брой резистентни към вориконазол щамове са изолирани от пациенти в хирургични отделения (17,5%) и хирургични интензивни отделения (15,5%). В отделенията по хематология/онкология и урология процентът на резистентните щамове е съответно 1,8 и 1,3. При оценката на клиничния материал най-голям брой резистентни щамове са отбелязани сред изолатите от жлъчните пътища (15,4%), въпреки че, както вече беше отбелязано, общият брой на изследваните щамове е само 13 изолата. Таблица 1. Чувствителност на изолирани щамове към флуконазол (в µg/mL) Микроорганизми (n) N, % FDD, % P, % MIC 5 MIC 9 C. albicans (8165) C. glabrata (562) Candida spp. (41) C. krusei (365) C. parapsilosis (333) C. tropicalis (191) C. kefyr (158) C. guilliermondii(87) C. famata (57) C. lusitaniae (43) C. inconspicua (4) C. norvegensis (4) 95.9 6.7 83.7 9, 87.4 82.2 95.6 79.3 8.7 97.7 25, 52.5.3 15.7 5.4 15.9 3.9 3, 1 1.3 12.6 3.5 17.5 37.5 3.8 23.7 11, 75.1 8.7 14.7 3.2 8, 15.8 2.3 57.5 1.53 13.58 2.37 128.52.87 1.44 8, >8, 1.29 5.4 & gt;8, 1.9 Таблица 7. Стойности на чувствителност към вориконазол (в µg/ml) на Candida spp. в зависимост от профила на отделението Профил на отделението Общо N, % NHD, % P, % Акушерство/гинекология Амбулаторни пациенти Хематология/онкология Други неонатологични интензивни отделения Терапевтични интензивни отделения Общ терапевтичен профил Урология Хирургични интензивни отделения Хирургия,9 98,6 87,9 98,2 98,7 96,6 96, 89,7 82,9 81,1 ,4,6 1,4 .5.4 1.3 1.5 1.7 1.4.7.7 1.8 1.2.8 2.2 2.4 1.3 15.5 17.5 Бяха представени световни данни за епидемиологията и чувствителността на повече от 2 щама дрожди към флуконазол и вориконазол. Благодарение на такъв голям обем от тествани щамове стана възможно да се оценят дългосрочните тенденции в нивата на антибиотична резистентност и да се оцени тяхната зависимост от региона, вида на клиничния материал и профила на отделението [16]. Като се има предвид широкото използване на азолни лекарства, както за профилактични, така и за терапевтични цели, включително емпирична терапия, е важно да се знае активността на системно използвани лекарства, като флуконазол и вориконазол, срещу тези микроорганизми [6, 7, 17]. По-рядко срещаните видове Candida имат по-ниска чувствителност към флуконазол, а в някои ситуации и към вориконазол, който е
7 Антибиотична резистентност 351 Таблица 8. Стойности на чувствителност към вориконазол (в µg/ml) на Candida spp. в зависимост от клиничния материал Тип клиничен материал Общо N, % RR, % P, % Горни дихателнипътища Гениталии Други Жлъчни пътища Кожа/меки тъкани Кръв Пикочна система Долни дихателни пътища Долен GI тракт Разни телесни течности Цереброспинална течност 6 2.2.7.4 2.7 3.4.7 12.15.4 1.9 9.6 1.2 13.2 2.7 6.6 2.7 C Москва, ONC Novosibirsk St. Петербург Смоленск, 97.2 99, 97.7 57.6 97.9 93.8 99.8 1.2 1.1.7.5 1.5 1.3.1 4.7 1.7.4 1.7 4.9 1.3.2.1.2.2.3.2.33.2.1.2.27.1 5,15,31 7,44, 22,62,5 Брой тестове 75 Брой тестове Диаметър на зоните, mm Фиг. 2. Резултати от контрола на качеството на флуконазол, години. (C. albicans ATCC 928) Диаметър на зоната, mm 3. Резултати от контрола на качеството на вориконазол, години. (C. albicans ATCC 928) е клинично важно, тъй като тези патогени могат да причинят заболяване при имунокомпрометирани пациенти, които преди това са получавали азоли, например за профилактични цели. В това отношение е необходимо също така да се оцени профилът на чувствителност сред видовете Candida, които могат да бъдат отговорни за развитието на пробивни инфекции. Появата на инфекции, причинени от видове като C. krusei, C. inconspicua и C. norvegensis може да възникне по време на терапия с флуконазол, което е свързано с тяхната естествена резистентност към флуконазол при поддържане на
8 352 Антибиотична резистентност, висока чувствителност към вориконазол. За съжаление повечето други видове Candida, които също имат намалена чувствителност към флуконазол, могат да бъдат по-малко чувствителни към вориконазол, което може да повлияе на клиничната ефикасност на тези данни.лекарство [18 2]. Като цяло данните от проучването ARTEMIS Disk са основата за оценка на перспективите за антимикотична терапия. Понастоящем активността на флуконазол и вориконазол изглежда доста адекватна по отношение на повечето от най-често срещаните видове гъбички от рода Candida. Слабото място и на двете лекарства е недостатъчната и понякога непредвидима активност срещу по-рядко срещаните гъби от този род [3]. Въпреки че някой от тези патогени може никога да не причини инфекция в действителната клинична практика, има реален проблем с всички не-albicans видове Candida, особено сред пациенти с анамнеза за предходна азолна терапия. Понастоящем обаче вориконазол показва доста висока активност срещу повечето от тях. Бих искал да отбележа, че цялото потенциално значение на изследванията от този вид се губи, тъй като броят на щамовете в рамките на проекта, които нямат видова идентификация, се увеличава. За гъбичките от рода Candida това е важно, както и за всички други представители на гъбични патогени. Това, разбира се, изисква по-нататъшно усъвършенстване на методите за определяне на видовете гъби и подобряване на лабораторните умения като цяло. Въпреки че методите за тестване на чувствителността към флуконазол и вориконазол стават все по-достъпни [21–23], в повечето ситуации идентифицирането на вида заедно с локалните данни за чувствителност, като например в проучването ARTEMIS Disk, е достатъчно, за да насочи избора на първоначална противогъбична терапия. Може да е необходимо целево изследване за чувствителност за оптимизиране на терапията, когато няма достатъчен клиничен отговор [6, 24]. Понастоящем DDM е точна и лесно възпроизводима техника.при тестване на дрождени гъбички и автоматизирането на обработката на получените резултати може значително да увеличи производителността на лабораторията, както при работа с отделна култура, така и при създаване на големи епидемиологични доклади и др. [14]. Въпреки това, препоръката като рутинна процедура за определяне на чувствителността на всички изолирани клинични щамове на гъбички от рода Candida в момента няма достатъчно основания. Това се дължи не само на факта, че определянето на чувствителността към гъбичките е сравнително скъпа техника, особено при използване на референтни методи, но и на доста предсказуемо ниво на чувствителност на щама към съществуващи лекарства [25]. При сравняване на данните, получени за 5-годишен период в нашата страна и световните показатели (Таблица 1), виждаме, че C. albicans е безспорен лидер сред изолираните щамове, но има известни разлики в честотата на срещане на различните видове гъбички от род Candida, а профилът на чувствителност както към флуконазол, така и към вориконазол като цяло няма принципни разлики между българските и световните показатели. Таблица 1. Сравнителни данни за чувствителността на гъбички от род Candida към флуконазол (FLU) и вориконазол (VORI) у нас и в света 8.4 C. glabrata 562 6.7 74.9 82.2 C. krusei 365 9.87.2 82.9 C. parapsilosis .4 97. .3 96.8 C. tropicalis .2 85.4 88.5 C. kefyr .6 97.6 98.3 C. guilliermondii 87 79.3 93.9 91.3 C. famata 57 8.7 89.1 89.5 C. lusitaniae 43 97.7 97..6 96.6 Candida spp .7 92. 8 92.9