Съвременни методи за корекция на състояния на андрогенен дефицит при мъжете, Клиника по оперативна урология и
Тестостеронът и основните му метаболити - дихидротестостерон и естродиол регулират много функции на мъжа, засягайки тъкани като кости, мускули, кожа и коса, мозъка и, разбира се, гениталиите. Трябва да се има предвид, че дефицитът на тестостерон и в резултат на това метаболитни нарушения могат да се появят на всяка възраст - поради което това състояние напоследък се нарича "свързан с възрастта" хипогонадизъм. Този термин буквално означава малки гонади, но класически това е синдром на намалена секреция на тестостерон от тестисите с развитие на клинична картина на хормонален дефицит от вроден или придобит характер от тестикуларен (първичен хипогонадизъм) или хипоталамо-хипофизарен (вторичен хипогонадизъм) произход. Основните комплекси от симптоми на хипогонадизъм при възрастни мъже са: сексуална дисфункция под формата на намалено либидо и сексуална активност, затруднено постигане на оргазъм и еректилна дисфункция. В този обзор ще насочим вниманието на читателя към тези прояви на хипогонадизъм, въпреки че има и много други: повишена бърза умора, намалена мускулна маса и сила, намалена костна минерална плътност, анемия, потиснато настроение, повишено изпотяване и суха кожа и др. Диагнозата на хипогонадизма се основава на ниски серумни нива на тестостерон. Въпреки това, преди лекарят да стигне до необходимостта от извършване на този анализ. често минава много време, но не и когато човек идва с оплаквания от различни видове сексуални разстройства, особено ерекцията. случай, както знаете, лекарят трябва да изследва нивото на тестостерон и е желателно не само общо, но и безплатно илибионаличен тестостерон, който е около 2% от общия. Биохимичната диагностика на тестостерона няма абсолютна точност поради липсата на норми за мъже от различни възрастови групи. Известно е, че между 40 и 70г. от живота на мъжа, има намаляване на биологично активния свободен тестостерон в кръвния серум с приблизително 1,2% годишно и в същото време има увеличение на глобулина, свързващ половите хормони. В дългосрочно балтиморско проучване на по-възрастни мъже е отбелязано намаление на общия тестостерон при 20% от хората над 60 години, при 30% от хората над 70 години и при 50% от хората над 80 години, а когато се вземе предвид свободният биологично активен тестостерон, делът на мъжете с хипогонадизъм е дори по-висок [1,2] Въпреки това, нормалните граници на серумния тестостерон при мъжете се считат за нива от 10-35 nmol/l Отчетените в литературата показатели за хипотестостеремия варират от 10,4 nmol/l до 13,9 nmol/l, което съответства на 300 ng/dl до 400 ng/dl [3,4,5]. Следователно на практика понастоящем се препоръчва да не се счита долната граница на нивото на серумния тестостерон от 10-12 nmol / l като „нормална“, като се вземат предвид възрастовите характеристики на мъжа и клиничните симптоми, които лекарят свързва с хипотестостерона. Между другото, в съмнителни случаи, правилността на заместителното лечение с тестостерон може да се провери чрез тактиката „ex juvantibus“.
Лечението на мъжкия хипогонадизъм с тестостерон се препоръчва при клинични прояви на неговия дефицит или липса на ендогенна форма на производство в организма.
Основната цел на лечението с тестостерон е да се постигне плазмено ниво, което би било възможно най-близо до физиологичната норма при нормална функция на половите жлези [8]. За да направите това, е необходимо да използвате физиологични дози тестостерон, които ще го поддържат.плазмената концентрация, както и дихидротестостерона и Е2 (естрадиол) в нормални граници.
Известно е, че екзогенният тестостерон, използван при мъжете за заместително лечение, възстановява мускулната маса и намалява количеството на телесните мазнини [9], подобрява сексуалната функция, емоционалната, умствената енергия [9,10,11]. От друга страна, костната плътност може да се увеличи, производството на червени кръвни клетки се стимулира чрез увеличаване на секрецията на еритропоетин. В допълнение, екзогенният тестостерон може да предизвика отрицателна обратна връзка потискане на секрецията на ендогенен тестостерон чрез намаляване на производството на лутеонизиращ хормон (LH), а сперматогенезата може да бъде потисната чрез инхибиране на секрецията на фоликулостимулиращ хормон (FSH).
Могат да настъпят и други промени: задържане на калий и натрий, фосфор и калций.
Най-опасният от съществуващите спорове относно предимствата и недостатъците на хормонозаместителната терапия с тестостерон е страхът от възможна прогресия на рак на простатата, което кара много мъже да се въздържат от използването му при мъже на определена възраст, дори и при редица значими показания. Трябва да се отбележи, че литературата от последните години не потвърждава, че повишените нива на тестостерон водят до повишен риск от развитие на рак на простатата и освен това заместителното лечение от този вид е безопасно и ефективно при лечението на „възрастовия“ хипогонадизъм [16]. Трябва да се отбележи, че това заключение не изключва, а напротив, още повече подчертава необходимостта от специален контрол върху възможното развитие на рак на простатата (по други причини!) при мъже, лекувани с тестостерон.
В идеалния случай е необходимо ефективно лечение с андрогенилекарствени форми, които осигуряват постоянно освобождаване на тестостерон, спомагайки за поддържане на физиологичното му ниво в плазмата на реципиента. Тъй като естественият тестостерон има много кратък полуживот (от 10 до 20 минути), това не му позволява да поддържа клинично значимо ниво, така че на практика се използва химически модифициран тестостерон.
По този начин в практиката на лечение се използват тестостеронови препарати за орално приложение, интрамускулно и трансдермално приложение. За орално или сублингвално приложение се използват 17α-алкилови производни на тестостерона, като метилтестостерон, флуоксиместерон, оксандролон. Тези лекарства се метаболизират по-бавно в черния дроб от естествения тестостерон, но техните андрогенни свойства са ниски, те са склонни към хепатотоксичност, те могат да повишат нивото на липопротеините с ниска плътност и да намалят нивото на липопротеините с висока плътност [10]. В допълнение, тези таблетки се приемат 3-4 пъти на ден, което не винаги е удобно за изпълнение и не предсказва серумните нива на тестостерон. Подобна е ситуацията с лекарството TU (тестостерон ундеканоат), което освен всичко друго се абсорбира през лимфната система и затова се приема с мазни храни. Таблетките тестостерон, прикрепени към венците (букален метод), позволяват на хормона да бъде доставен, заобикаляйки черния дроб и стомашно-чревния тракт, директно в горната празна вена. Обикновено се препоръчва да приемате това лекарство 2 пъти на ден, за да постигнете средни серумни нива на тестостерон. Сега този метод се използва много рядко, т.к. пациентите се оплакват от невъзможността да се фиксира таблетката, преди да се разтвори.
Интрамускулното приложение на тестостерон за лечение на хипогонадизъм се използва доста често, като се използва създаването на депо на тестостеронови естери (енантат).и ципионат) в маслена суспензия [9,10] веднъж на 2-3 седмици в доза от 150-200 mg за възрастни [10] (у нас тестостерон пропионатът отдавна се използва за тази цел в доза от 50 mg дневно или през ден). Тези лекарства бързо повишават плазмените нива на тестостерон до горната граница на нормата, често дори малко по-високи, още през първите няколко дни след инжектирането, но това ниво намалява до долната граница на нормата и малко по-ниско в края на интервала между инжекциите. Такива големи колебания в нивата на тестостерон често водят до колебания в либидото, появата на акне и гинекомастия.
За да се осигури на пациента удобна възможност за дългосрочно лечение, е разработено и успешно се използва до днес лекарството Nebido depot, което удължава интервала между инжекциите почти 5 пъти. За разлика от стандартното лечение с интервали от 2-3 седмици (т.е. 17 до 26 инжекции годишно), Nebido се прилага на интервали до 10-14 седмици, т.е. 4 пъти в годината. Тези характеристики на Nebido, една ампула от който съдържа 1000 mg тестостерон, го правят удобен за заместителна терапия на хипогонадизъм, когато е необходимо дългосрочно стабилно повишаване на серумния тестостерон на физиологично ниво. Последните се постигат още през първата седмица след инжектирането без нива на тестостерон над физиологичната норма. В същото време динамиката на дихидротестостерона и естрадиола повтаря тази на тестостерона. Важно е да се отбележи, че полуживотът на Небидо е 90 дни.
В едно от доста големите проучвания за употребата на Nebido в хода на лечението не са отбелязани клинично значими патологични промени в простатната жлеза [6]. От друга страна, се отбелязва повишаване на нивото на хематокрит и хемоглобин, което не надхвърля нормата, и се установяват промени в липидния метаболизъм.благоприятен [30,37,38]. Тези кратки данни позволяват Nebido да се счита за успешен за лечение с тестостерон [24,39] със следните терапевтични препоръки: 1) Интервалът между първата и втората инжекция на Nebido е 6 седмици; 2) След това, в зависимост от динамиката на клиничните симптоми, е препоръчително да се спазва интервал от 12 седмици; 3) За индивидуално дозиране трябва да се имат предвид най-ниските серумни нива на тестостерон, които са в долната трета от нормалния диапазон. Що се отнася до необходимия контрол на състоянието на простатата с помощта на нивото на PSA и други диагностични техники, ще се спрем на тях в края на прегледа, тъй като те са от еднакъв характер за всички видове лечение с тестостерон.
Трансдермално трансдермално лечение с тестостерон в момента се предлага под формата на пластири и гелове. Първият осигурява постепенен поток на тестостерон в кръвта и не използва производни на тестостерон [9,10]. При този вид лечение не се наблюдават колебания под формата на колебания в нивата на тестостерон, което се случва при инжекционните форми на лечение. Вярно е, че пластирите са неудобни поради лоша фиксация, особено по време на водни процедури, кожни реакции под формата на лека еритема при 50% от пациентите, усещане за парене при 12%, поради което при използване на трансдермални пластири дори генерализиран дерматит се появява при 10-50% от пациентите. Гелове. Трансдермалния гел се прилага веднъж дневно чрез нанасяне върху кожата в областта на рамото, горната част на ръката или корема. Този метод на лечение се счита за много удобен за пациента, тъй като лечението е безболезнено, извършва се у дома, локалните реакции са редки, а гелът е невидим за другите [12]. Не препоръчвам да го прилагате в областта на гениталиите и най-важното (!) да изключите възможното предаване на партньор чрез контакт порадиопасности от вирилизация [11].
През 2001 г. беше пуснат кожен гел, съдържащ 1% тестостерон, наречен Androgel, който бързо спечели почетно място сред лекарствата за лечение на хипогонадизъм. Андрогел е водно-спиртен гел, който след еднократно нанасяне върху кожата осигурява постоянен запас от тестостерон за 24 ч. Лекарството се прилага върху чиста, суха кожа на раменния пояс, горната част на ръката и/или корема [11]. Най-често срещаната доза е 5 g, която съдържа 50 mg тестостерон. Androgel осигурява доставката на тестостерон във физиологични количества (10% от единична доза) и по този начин поддържа нивото на тестостерон, който е влязъл в системното кръвообращение в нормални граници (298–1043 ng/dL) при здрави мъже [13].
В двойно-сляпо рандомизирано контролирано проучване на 277 мъже с хипогонадизъм, заместващата терапия с androgel с тестостерон в доза от 5 и 10 g на ден води до повишаване на нивата на тестостерон и го поддържа в продължение на 180 дни на стойности, характерни за мъже със запазена гонадална функция при по-голямата част от пациентите [13]. С Androgel в доза от 5 g на ден средната дневна концентрация на тестостерон е била в нормалните граници при 87% от пациентите на 30-ия ден, при 78% на 90-ия ден и при 89% на 180-ия ден. При доза от 10 g Androgel тази концентрация е почти 40% по-висока, отколкото при доза от 5 g, но тази концентрация е в рамките на нормалния диапазон и е същата като при доза от 10 g, т.е. 85% на 30-ия ден, 85% на 90-ия ден и 94% на 180-ия ден [21]. Лечението с дози от 5 и 10 g значително повишава либидото и сексуалната активност [12,14]. И накрая, подобно лечение доведе до значително увеличаване на пълните ерекции и удовлетвореността на пациентите от продължителността на ерекцията според общоприетите специални въпросници [12,14]. трябва да бъде отбелязано чеза да се постигне физиологично ниво на тестостерон при лечение с Androgel, не е необходимо да се увеличава площта на приложение на гела върху кожата. Както при всяко лечение, използването на екзогенен тестостерон от всякакъв тип, навлизането му в тялото на пациента изисква повишено внимание и контрол. Последното се извършва поради опасността от ускоряване на пропуснат рак на простатата по различни причини; възможността за развитие на увреждане на черния дроб до хепатоцелуларен рак (много рядко, но описано); влиянието на метаболитния ефект на андрогените върху нивата на глюкозата при диабет, което води до намаляване на нивата на глюкозата и по този начин до намаляване на дозата на инсулина; с тежка степен на сърдечна, бъбречна и чернодробна недостатъчност, тестостеронът може да допринесе за увеличаване на отока; много рядко има честа и продължителна ерекция на пениса до приапизъм.
По един или друг начин последните години бяха белязани от внимателното отношение на специалистите към заместителната терапия за мъжки хипогонадизъм за поддържане на андроген-зависими функции. Свързаният с възрастта хипогонадизъм при мъжете се превърна в обект на интензивни дискусии и изследвания по целия свят. Публикувани са препоръки за изследване, лечение и наблюдение на пациенти от този вид на Международното дружество по андрология, Международното дружество за изследване на здравето на възрастните мъже и Европейската асоциация по урология. Тези препоръки показват необходимостта от лечение на пациенти, включително възрастни мъже с андрогенен дефицит. В тази ситуация такова лечение може да се извърши само ако е възможно внимателно да се наблюдава състоянието на пациентите по време на лечението, главно нивото на хематокрита, състоянието на простатата според PSA и ултразвуков контрол.
В заключение на този преглед можем да повдигнем въпроса - не е ли товаобяснява липсата на ефект от лечението с PDE-5 инхибитори при лечението на еректилна дисфункция при тези пациенти.