Терапия-Периферни вазодилататори при хронична сърдечна недостатъчност -медицинска

Изследователски институт по кардиология. A.L. Мясникова RK NPK на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, Москва

НОт 70-те години на миналия век основната теория за патогенезата на хроничната сърдечна недостатъчност (CHF) се превърна в модел на кръвообращението, а периферните вазодилататори (PVD) твърдо навлязоха в практиката за лечение на декомпенсирани пациенти. Необходимостта да се повлияе на съдовото легло при CHF произтича от идеята за целостта на хидродинамичната система на тялото: сърцето е помпа, която "движи" кръвта през съдовете (тръбите). При увреждане на сърцето и намаляване на сърдечния дебит (CO) има спад на перфузионното налягане в жизненоважни органи - бъбреците, мозъка, сърцето. В отговор на това възниква компенсаторно "компресиране" на периферните артериоли (предимно в мускулите и кожата), което позволява да се поддържа желаното ниво на кръвоснабдяване в централните органи. Тази съдова реакция обаче увеличава „следнатоварването“ на сърцето (сърцето е принудено да работи срещу повишено периферно съпротивление), което допринася за бързото изчерпване на неговия контрактилен резерв. Второ, спазъм на бъбречните артерии и исхемия на бъбречния паренхим включват бъбречния компонент на патогенезата на CHF, което се проявява чрез увеличаване на задържането на Na + и течност в съдовото легло. Увеличаването на обема на циркулиращата кръв, увеличаването на кръвоснабдяването на вътрешните органи и рефлекторният спазъм на венозното съдово легло води до увеличаване на притока на кръв към сърцето (увеличаване на преднатоварването), което завършва механизма на сърдечно претоварване, образувайки порочен хемодинамичен "порочен кръг" на патогенезата на CHF.

Въз основа на тези предпоставки става ясно, че използването на PVD обещава значително подобрение на хемодинамиката. Гледано от дясната половинаориз. 1, елиминирането на вазоконстрикцията и свързаното с нея намаляване на пред- и следнатоварването на сърцето води до пряко и непряко подобрение в хода на ХСН. Но, за съжаление, лекарствената вазодилатация има и друга, отрицателна страна (лявата страна на фиг. 1): вазодилатацията неизбежно е придружена от намаляване на системното артериално налягане (АН). Това стимулира активирането на симпатоадреналната (SAS) и ренин-ангиотензин-алдостерон (RAAS) неврохуморални системи, които провокират процесите на ремоделиране на сърцето и кръвоносните съдове, увеличават потреблението на енергия и в крайна сметка ускоряват смъртта на кардиомиоцитите и прогресията на CHF. Вероятно взаимодействието на тези 2 противоположни процеса (положителен - хемодинамичен и отрицателен - неврохуморален), които придружават употребата на PVD, и ще определят общия вектор на клиничния и прогностичен ефект на тези лекарства. Всички съществуващи PVD могат да бъдат разделени на три групи, различаващи се по преобладаващото си място на действие: артериоларни, венозни и смесени. Свойствата на артериоларни вазодилататори притежават хидралазин, фентоламин, както и дихидропиридинови калциеви антагонисти (нифедипин, амлодипин и др.). Сред венозните PVD най-известните са нитратите (нитроглицерин, изосорбид динитрат и др.). Натриевият нитроболгарсид, алфа-блокерът доксазозин, действа върху двете колена на съдовото легло.

Венозен AVPИзвестните положителни клинични ефекти на нитратите при CHF може да са свързани със способността им да намаляват предварителното натоварване, да намаляват коронарните симптоми и регургитацията на мирта. Нитратите при пациенти със ЗСН могат теоретично да забавят процесите на сърдечно ремоделиране, да увеличат фракцията на изтласкване и да повишат толерантността към физическо натоварване. Понастоящем обаче няма доказателства, че терапията с нитрати подобрява прогнозата на декомпенсирани пациенти. Освен това, според данни, получени в 20-годишно ретроспективно проучване, проведено в Изследователския институт по кардиология на А. Л. Мясников към Научно-практическия център на Министерството на здравеопазването на Руската федерация на Република Казахстан, употребата на нитрати при пациенти с клинично тежка ХСН е свързана със значително увеличение от 33% на риска от смърт (фиг. 2). Освен това при пациенти с ревматично сърдечно заболяване и сърдечна недостатъчност повишеният риск от смърт достига 55%. Трябва да се добави, че анализът на преживяемостта на пациенти с CHF в подгрупи, извършен в рамките на такива сериозни многоцентрови проучвания като SOLVD tr, SOLVD pr, TRACE, SMILE и др., Недвусмислено свидетелства за отрицателния ефект на нитратите върху хода и прогнозата на сърдечната недостатъчност. Така може да се каже, че в момента:

нитратите не могат да служат като независим хемодинамичен агент за лечение на CHF;
употребата на нитрати при CHF трябва да бъде строго обоснована (тежка ангина пекторис) и строго контролирана;
употребата на нитрати при CHF може да се извършва само в комбинация с АСЕ инхибитори;
употребата на нитрати при пациенти с ревматично сърдечно заболяване и CHF изобщо не се препоръчва.

Arteriolar AHRПоложителните ефекти на калциевите антагонисти (нифедипин, амлодипин) при сърдечна недостатъчност са свързани с тяхната способност да намаляват сърдечното следнатоварване и да повишават CO. Намаляването на клапната регургитация и повишаването на ефективността на лявата камера са в основата на подобряването на клиничното състояние на пациентите с CHF. Това се улеснява и от намаляването на тонуса на белодробните артериоли и намаляването на белодробната хипертония. Повишаване на толерантността към стрес инамаляването на функционалния клас на CHF, характерно за тези лекарства, може също да бъде следствие от подобряване на кислородния режим на тъканите и микроциркулаторните процеси. Важно е да се отбележи, че положителните хемодинамични ефекти на калциевите антагонисти превъзхождат тези на венозните вазодилататори, празозин и дори АСЕ инхибиторите. Въпреки това многобройни клинични проучвания показват, че дългосрочната употреба на калциеви антагонисти често е придружена от развитие на едематозен синдром, сърдечни аритмии и влошаване на клиничното състояние на пациентите. Така че, според Изследователския институт по кардиология. A.L. Myasnikov, при повече от 40% от пациентите с CHF II-IV функционален клас, употребата на нифедипин е свързана с прогресиране на декомпенсацията и влошаване на клиничния статус. Причината за този негативен ефект е компенсаторното активиране на РААС и задържането на течности в организма. Терапията с нифедипин при пациенти със ЗСН е придружена от повишаване на активността на плазмения ренин (ARP), ангиотензин II (AII), алдостерон (ALD) и антидиуретичен хормон (ADH). В същото време значително се увеличават обемите на общото водно пространство (TSW), вътреклетъчната (TSV) и интерстициалната (II) течност (фиг. 3). По този начин, изразеният хипотензивен ефект и свързаната с него компенсаторна хиперактивация на RAAS, SAS и вазопресин, проаритмично действие, повишен централен и периферен оток са патофизиологичната основа на отрицателния ефект на артериоларните вазодилататори като цяло и калциевите антагонисти от дихидропиридиновата серия, по-специално при пациенти с CHF. Потвърждение за това е получено в многоцентрови клинични изпитвания. Така резултатите от най-голямото проучване с амлодипин (на фона на АСЕ инхибитори) при пациенти със ЗСН - PRAISE I и PRAISE II, което включвасборът от 2805 пациенти не потвърди способността на калциевите антагонисти да подобрят преживяемостта на декомпенсирани пациенти. В това проучване смъртността в групата на плацебо е 34% спрямо 33,4% (p> 0,1) в групата на лечение с амлодипин. Трябва да се добави, че работната група на Европейското кардиологично дружество също не препоръчва използването на калциеви антагонисти като хемодинамично лечение на CHF, ограничавайки употребата им само до случаи на съпътстваща стенокардия или хипертония.