17. Тригеминален нерв (анатомия, методи на изследване, симптоми на увреждане).
Анатомия. Смесен нерв от сетивни (доминиращи) и моторни влакна
1) горното сензорно ядро на тригеминалния нерв лежи в моста навън и отзад на моторното ядро на тригеминалния нерв, влакната на сензорния корен, идващи от тригеминалния възел, завършват в него
2) ядрото на гръбначния тракт на троичния нерв се намира в задните отдели на продълговатия мозък, достига до горните цервикални сегменти на гръбначния мозък на мястото на желатиновата субстанция на задния рог, има удължена форма
3) ядрото на мезенцефалния път на тригеминалния нерв минава по протежение на моста и средния мозък до задната бяла комисура.
В горното сензорно ядро завършват влакната на тактилната и ставно-мускулната чувствителност, в ядрото на гръбначния тракт - болка и температура, функционалната роля на ядрото на средния мозък все още не е достатъчно изяснена.
Моторното ядролежи в дорзолатералната област на тегментум понс предно от ядрото на абдуценсния нерв. Тук започва двигателният корен. Излизайки от моста в областта на антеролатералната му повърхност, той отива до тригеминалния възел, закръгляйки който се присъединява към III клон на нерва и в състава си отива към дъвкателните мускули.
Периферните сензорни TN неврони са разположени в тригеминалния ганглий, който лежи на предната горна повърхност на върха на пирамидата на темпоралната кост. Централните процеси на тези неврони образуват чувствителния корен на TN, който отива към моста и, след като проникне в него, завършва в чувствителните ядра. Тригеминалният възел включва три клона на TN, започващи от периферията: в кожата на лицето, лигавицата на клепачите, очите, параназалните синуси, носната кухина и устата и др.
1-ви клон -офталмичен нерв, напускайки предната горна част на тригеминалния ганглий, отива догорната орбитална фисура, през която прониква в кухината на орбитата, влизайки в нея, офталмологичният нерв е разделен на три клона.
А. фронталният нерв е пряко продължение на ствола на зрителния нерв. Инервира конюнктивата, кожата на горния клепач, челото, скалпа до темето и корена на косата. Влизайки в кухината на орбитата, фронталният нерв се разделя на два клона: супраорбитален и супратрохлеарен. Супраорбиталният нерв е продължение на фронталния нерв. Чрез супраорбиталния прорез той излиза от черепа и завършва в кожата на челото и темето, а също така инервира горния клепач. Супратрохлеарният нерв инервира кожата на челото и горния клепач, както и неговата лигавица.
b. слъзният нерв инервира слъзната жлеза, кожата и лигавицата на външната част на очната ябълка и горния клепач.
V. назоцилиарният нерв инервира предната част на носната кухина, очната ябълка, кожата на вътрешния ъгъл на окото на ъгъла на окото, конюнктивата и слъзния сак. Клоновете се отклоняват от назоцилиарния нерв в кухината на орбитата до цилиарния възел, очната ябълка, до лигавицата на фронталния синус и предните клетки на етмоидната кост.
2-ри клон -максиларен нерв- тръгва от тригеминалния ганглий навън от зрителния нерв. Чрез кръгъл отвор излиза от черепната кухина и навлиза в крилопалатиновата ямка, след това преминава в инфраорбиталния канал и през инфраорбиталния отвор навлиза в лицето, където се разделя на множество клони, образувайки малък "пачи крак". Максиларният нерв инервира твърдата обвивка на мозъка, средната черепна ямка, кожата на предната темпорална област, бузите, долния клепач, крилата на носа, лигавицата на твърдото небце, черупките, носната преграда, сливиците, максиларната кухина, етмоидния синус, горните венци, горните зъби и др.
3-ти клон–мандибуларен нерв- образува се от сетивните влакна на тригеминалния ганглий и моторното коренче на тригеминалния нерв. Напускайки черепната кухина през овалния отвор, той навлиза в инфратемпоралната ямка и след това се разделя на клони. Двигателният корен интернира темпоралния мускул, дъвкателния мускул,, както и медиалния и латералния птеригоиден мускул. Първите повдигат долната челюст нагоре, последните две с едновременно свиване я избутват напред, а с едностранно свиване я изместват в обратна посока. В допълнение, двигателната част инервира мускулите, които напрягат дъното на устата и предния корем на двустомашния мускул. Чувствителният клон на мандибуларния нерв инервира долночелюстната става, паротидната жлеза, кожата на ушната мида, външния слухов проход, тъпанчето, долните зъби, кожата на долната челюст и долната устна, лигавицата й, дъното на устата и венците, както и езика и подезичната жлеза.
Имадва вида сензорна инервацияна кожата на лицето: периферна и сегментна. Външните участъци на букалната област на лицето инервират каудалните участъци на чувствителните ядра на тригеминалния нерв, а централните (орални) - устните участъци на тези ядра (сегментна инервация).
а) едностранно увреждане на двигателните ядра или малка част от тригеминалния нерв - парализа или пареза на дъвкателните мускули от страната на лезията; ретракция в темпоралната област (атрофия на темпоралния мускул) и в областта на ъгъла на долната челюст (атрофия на дъвкателния мускул); палпация намаляване на напрежението на тези мускули по време на дъвчене; при отваряне на устата долната челюст се придвижва към засегнатия нерв.
б) двустранно увреждане на двигателния корен на тригеминалния нерв: парализа на дъвкателните мускули, увисване на долната челюст, намаляване или изчезване на мандибуларния рефлекс.
защото Тъй като моторното ядро на тригеминалния нерв е свързано с двете полукълба на мозъка, тогава едностранното супрануклеарно увреждане на централния двигателен неврон не причинява значителни смущения в акта на дъвчене.
в) увреждане на ядрото на гръбначния тракт: нарушение на чувствителността към болка и температура под формата на концентрични зони (сегментен или ядрен тип): когато каудалното ядро е унищожено, чувствителността се губи в най-външните части на лицето, а ако е увредена устната кухина, в централните (орални) части от него. Тактилната чувствителност обикновено е запазена.
г) увреждане на тригеминалния възел: болка, нарушения на чувствителността и трофизма в зоната на инервация на всички клонове на тригеминалния нерв.
д) дразнене на тригеминалния нерв или неговите клонове: пароксизмална болка в зоната на неговата инервация, придружена от неволно свиване на мимическите и понякога дъвкателни мускули (болкови тикове), сълзене, нарушено изпотяване и хиперемия на определени области или цялата половина на лицето; между атаките - болезненост на изхода на тригеминалния нерв.
За да се оцени състоянието на тригеминалния нерв, се изследват дъвкателните мускули и всички видове чувствителност на лицето: те изследват и усещат времевите и дъвкателните мускули, предлагат на пациента да стисне здраво зъбите си, да отвори устата си, да премести долната си челюст настрани.
Чувствителността се изследва с помощта на игла, памучна вата и епруветки, пълни със студена и топла вода, които се докосват последователно до участъците на кожата, инервирани от различни клонове на тригеминалния нерв; проверява се и чувствителността на оралната и каудалната част на лицето.