34. HIV инфекция:
34.1 Стадии на заболяването.
34.2 Клиника, лабораторна диагностика, лечение.
Етиология: човешки имунодефицитен вирус от групата на ретровирусите.
Епидемиология. Начини на предаване на HIV инфекцията: 1. полов (75%) 2. парентерален (при инжекционни наркомани, с кръвопреливане, с инвазивни манипулации) 3. от майката на плода (вътрематочно, трансплацентарно или по време на кърмене)
Патогенеза: базирана на вирусна инфекция на клетки, носещи CD4+ рецептор (главно Т-хелпери) с последващото им унищожаване, както и клетки, носещи хемокинови рецептори на тяхната повърхност. В същото време се развива имунодефицитно състояние с прогресивно намаляване на T-l-хелперите.
HIV инфекцията е заболяване, което включваспектър от синдроми и различни свързани и индикаторни заболявания. Прогресивното увреждане на имунните функции в крайна сметка води до развитие на опортюнистични инфекции и неоплазии, които определят развитието на СПИН и които в крайна сметка водят до смърт. Периодът от инфекцията до смъртта варира при различните пациенти, но при липса на ефективна антиретровирусна терапия той е средно 10-12 години.
Клинична картина на ХИВ, стадии на заболяването:
1. инкубационният периоде до един месец, но може да бъде удължен до 10 години. След този период се появяват антитела срещу ХИВ или клинични симптоми на заболяването.
2. Безсимптомен стадий на HIV инфекция
a) остра инфекция (първична инфекция или остър ретровирусен синдром)е първоначалното потискане на Т клетките. Развива се при по-голямата част от ХИВ-инфектираните и при 90% има клинична картина на инфекциозна мононуклеоза или симптоми, подобни на тежък грип. Най-често тези симптоми се появяват след 1-3 седмици.след инфекцията и продължава 1-6 седмици. Характеризира се с треска, болки в гърлото, главоболие, миалгия и артралгия, гадене, повръщане, фарингит, продължителна диария, лимфаденопатия, може да има хиперемия на фаринкса, летаргия. Чест клиничен симптом на този етап е обрив (еритематозен или макулопапулозен обрив по лицето и тялото, понякога по крайниците). Неврологичните симптоми могат да бъдат представени от менингоенцефалит, периферна невропатия, парализа на лицето, синдром на Guillain-Barré, радикулопатия. Имунологичните нарушения могат да включват преходна лека левкопения, лимфопения, тромбоцитопения и относителна лимфоцитоза и се появяват атипични мононуклеарни клетки. През този период може да се установи преходно намаляване на CD4+ лимфоцитите. По правило нивото на CD4+ клетките впоследствие се повишава, но обикновено не се връща до първоначалното ниво. Нивото на виремия през този период е много високо. Откриването на антитела срещу HIV на този етап не е постоянно и често има отрицателен резултат.
b) асимптоматична инфекция (сероконверсия)- следва острата фаза на заболяването, но дори и при липса на симптоми на заболяването, HIV изолати могат да бъдат открити в кръвта в резултат на бавна репликация. Определянето на имунологичните показатели, откриването на тяхното намаляване може да бъде важно за прогнозиране на прогресията на заболяването, но е по-надеждно да се определи нивото на виремия.
Антителата срещу HIV започват да се откриват 1-3 седмици след острия стадий или 6-8 седмици след инфекцията. Титрите на Jg M достигат пика си 2-5 седмици след изчезването на симптомите и продължават до 3 месеца. Jg G се появяват малко след Ig M.
в) генерализирана персистираща лимфаденопатия- най-често се открива само при медицински преглед, резултат е от активацияВ-лимфоцити. Вземете предвид увеличението на две или повече групи лимфни възли за три или повече месеца. В допълнение към увеличаването и понякога болезнеността на лимфните възли, субфебрилната температура, уголемяването на черния дроб и далака са чести и могат да се развият дерматологични прояви (себореен дерматит, псориазис, фоликулит). На този етап инфекцията с висока концентрация на вируса в мозъка е често срещана, но неврофизиологичните симптоми обикновено липсват. Характеризира се с постоянно намаляване на нивото на CD4+ лимфоцитите през този период - около 40-80 клетки/µl през всяка година от инфекцията. Продължителността на този период варира от 3 до 10-15 години.
3. СПИН-асоцииран комплекс (SAH) или ранен симптоматичен стадий на HIV- развива се, когато нивото на CD4+ клетките падне под 500, но повече от 200 клетки/µl, е свързано с риска от развитие на опортюнистични инфекции. Клиничната проява на SAH е придружена от появата на конституционални симптоми: треска, обилно нощно изпотяване, загуба на тегло с 10% или повече, прогресивна слабост. Характеризира се с появата на дерматологични симптоми, лезии на устната лигавица, рецидивираща херпесна инфекция, рецидивираща мукокутанна кандидоза. Често има заболявания на горните дихателни пътища (синузит, бронхит, пневмония), възпалителни заболявания на тазовите органи, цервикална дисплазия, периферна невропатия. Продължителността на инфекциозния процес е от 3 до 7 години.
Клинични маркери на SAH:загуба на тегло от 10% или повече; немотивирана треска за 1 месец или повече; немотивирана диария, продължаваща повече от 1 месец; обилно нощно изпотяване; синдром на хронична умора; левкоплакия на езика; рецидивираща орофарингеална кандидоза;белодробна туберкулоза; хейлит, онихомикоза; възпалителни заболявания на тазовите органи, особено с развитието на тубовариални абсцеси; тромбоцитопения; листериоза
4. Стадий на СПИН иликъсен симптоматичен стадий - развива се, когато нивото на CD4+ лимфоцитите е под 200 клетки/µl и продължителността на инфекциозния процес е 7-10 години. В някои случаи заболяването се развива по-бързо и след 2-3 години преминава в терминален стадий. Характеризира се с тежки, животозастрашаващи инфекции и злокачествени неоплазми, които имат генерализирана форма. Съществуващите лезии на органи и системи при пациентите са необратими. На фона на нарастващата имуносупресия се развиват тежки, прогресиращи заболявания, които не се срещат при човек с нормално функционираща имунна система (СПИН-индикаторни заболявания).
Лабораторна диагностика на HIV инфекция
1. Серологичните методиза откриване на антитела (АТ) срещу ХИВ са стандарт за диагностициране на ХИВ инфекция (тест системите ELISA, базирани на синтетични пептиди, имат почти 100% чувствителност и специфичност). ELISA ви позволява да откриете HIV AG, което може да бъде индикатор за ранна инфекция или обратното - напреднало развитие на HIV инфекция (p24 AG)
2. Потвърждаващи тестовеса имуноблотинг (IB), индиректна имунофлуоресценция (NIF) и радиоимунопреципитация (RIP).
а) СЗО препоръчва серумите да се считат за положителни, ако в IB има антитела срещу два протеина на обвивката и към един от вътрешните протеини на HIV. Пациентите, които са положителни за ELISA, но имат неопределени резултати от IB, трябва да бъдат оценени клинично и оценени с други средства, медицински преглед, имунологично и след 3 до 6 месеца техният кръвен серум трябва да бъде изследван за антитела къмХИВ.
б) метод на индиректна имунофлуоресценция (NIF) - използва се като потвърдителен тест в много лаборатории или като скринингов тест.
в) радиоимунопреципитацията е високочувствителен и специфичен метод, базиран на използването на аминокиселини, маркирани с радиоактивни изотопи. Методът е силно чувствителен за откриване на антитела към повърхностни протеини и следователно много специфичен, тъй като тези компоненти на вируса присъстват в почти всички HIV-инфектирани хора след сероконверсия.
3. Молекулярно-биологични методи: метод на молекулярна хибридизация на нуклеинови киселини, PCR
1) като алтернативен и допълнителен потвърждаващ метод за откриване на наличието на вирус в тялото по отношение на серологичните лабораторни диагностични методи;
2) като първи метод за специфичен анализ при диагностицирането на ранна HIV инфекция, когато все още няма специфични антивирусни антитела;
3) за диагностика на HIV инфекция при новородени от HIV-инфектирани майки;
4) определяне на вирусния товар и предписване на специфична антиретровирусна терапия и проследяване на нейното прилагане;
5) като изясняващ метод при неясни серологични резултати и при несъответствие между серологичните и културните анализи;
6) при изследване на сексуални партньори на ХИВ-инфектирани лица;
7) като метод за диференциална диагностика на HIV-1 и HIV-2;
4. Вирусологичен метод.
1. Принципи на антиретровирусната терапия: лечението трябва да започне преди развитието на значителен имунен дефицит; началната терапия трябва да включва комбинации от поне три лекарства; промяната на терапията трябва да се състои в замяна или свързване на най-малко две нови лекарства; изключително важно е да се измери нивото на CD4+клетки и вирусен товар; намаляването на вирусния товар под границата на откриване на чувствителните анализи отразява оптималния ефект от лечението.
2. Има три групи съвременни антиретровирусни лекарства:
a) нуклеозидни инхибитори на обратната транскриптаза (NRTIs):зидовудин (азидотимидин, ретровир); диданозин (ddl, videx); залцитабин (ddC, chivid); ставудин (Zerit, d4T); ламивудин (3ТС, епивир); абакавир; адефовир; комбивир (зидовудин + абакавир); тризивир (зидовудин + ламивудин + абакавир); адефовир (нуклеотидни инхибитори на обратната транскриптаза).
b) ненуклеозидни инхибитори на обратната транскриптаза (NNRTI):делавердин (рескриптор); невирапин (viramune); ифавиренц.
c) протеазни инхибитори (PIs):саквинавир; ритонавир (норвир); индинавир (криксиван); нелфинавир (вирацепт); ампренавир (агеназа); лопинавир (алувиран); калетра (лопинавир + ритонавир).
3. Монотерапията с което и да е лекарство не може да осигури достатъчно изразено и дълготрайно потискане на репликацията на HIV. Освен това при монотерапия се увеличава рискът от поява на резистентни щамове и развитие на кръстосана резистентност към лекарства от същата група. Единственото изключение е употребата на зидовудин като монотерапия за намаляване на риска от перинатално предаване на HIV.
4. Най-важният критерий за ефективността на терапията е динамиката на вирусния товар, който трябва да се определи: без лечение - на всеки 6-12 месеца, по време на лечение - на всеки 3-6 месеца, а също и 4-8 седмици след началото на антивирусната терапия.
В допълнение към антиретровирусната терапия е необходима терапия за вторични заболявания, които са се присъединили.