Аускултация на белите дробове
Регионална държавна бюджетна здравна институция
Аускултация на белите дробове. Част трета
Неблагоприятни звуци при дишане
Максималните трудности при оценката на аускултаторната картина възникват, когато се появят фини хрипове и крепитус.
Те възникват при наличие на течен ексудат в лумена на малките бронхи. Тези хрипове се възприемат като леко пращене и се чуват от самото начало на вдъхновението. Звучността им зависи от ефирността на тъканите около бронхите. При възпалителна инфилтрация (пневмония) алвеолите са пълни с ексудат, белодробната тъкан е уплътнена и провеждането на всички звуци е добро. Следователно, на фона на бронхиалното дишане, се чуват звучни пукащи звуци.
Трябва да се помни, че бронхиалното дишане е ларинготрахеално дишане, което се извършва без значителни промени през бронхите и през безвъздушната тъкан до повърхността на гръдната стена, където се намира фунията на стетоскопа (или фонендоскопа).
Ако се запази ефирността на тъканта около бронхите (например при бронхит), в присъствието на течен ексудат (това е рядко при бронхит), се чуват приглушени хрипове.
Фиг. 1. Нормален дъх. Плавно разширяване на белодробната тъкан. Размерът на стрелките показва степента на намаляване на интраторакалното налягане.
Фиг.2. В началото и средата на вдишването няма разпадане на ацините. Рязко разширяване на структурната единица на белия дроб (бронхиола, ацинус) в края на вдишването, когато интраторакалното налягане стане много ниско, за да устои на заобикалящото препятствие (сива зона на фигурата). Останалото е в текста.
За разлика от мокрите хрипове, крепитусът се появява на височината на вдишване. В малките бронхи няма течен ексудат. Разширяването на ацините и бронхиолите е затруднено, тъй като те са заобиколениуплътнена тъкан поради интерстициален оток (лява сърдечна недостатъчност) или възпаление (бронхиолит, фиброзиращ алвеолит, начална пневмонична ексудация). За да се разширят тези структури, е необходимо значително намаляване на интраторакалното налягане. При достигане на необходимото ниво се извършва бързото им разширяване, даващо кратко трептене, чуваемо като щракане. Масата от тези кликвания на върха на вдъхновението се чува като крепитация.
Простото "разпръскване" на алвеолите, ако има такова, не може да доведе до толкова силни звуци.
Трябва отново да се подчертае, че това рязко разширяване на относително големи структури, в сравнение с алвеолите, се случва на височината на вдишването, което отличава крепитуса от фино мехурчести влажни хрипове, които започват да се чуват в началото на вдишването.
В зависимост от причината за уплътняване на интерстициума на белите дробове (конгестивен интерстициален оток, възпалителна инфилтрация в началния стадий на пневмония, възпалителен процес с фиброза), което предотвратява разширяването на алвеолите, крепитусът има различен звук и продължителност в хода на заболяването:
- при сърдечни и други тежко болни след продължително лежане при първите дълбоки вдишвания се чува крепитус над долните лобове, който изчезва след няколко вдишвания; при такива пациенти аускултацията трябва да започне от субскапулариса
- персистирането на крепитус при пациенти с миокарден инфаркт е един от независимите фактори за лоша прогноза
- при пневмония крепитусът продължава с часове
- с фиброзиращ алвеолит, той прилича на пукане на целофан и се чува в продължение на много седмици
Прекъснати звуци при дишане.
Сакадично дишане (не се дължи на патология на нервната имускулна система) най-често се свързва с наличието на вискозен излив в лумена на бронхите
Фиг.3. Сакадично дишане при бронхит с гъст ексудат. Докато вдишвате, лобуларните бронхи последователно се разширяват и стават проходими.
Пулмокардиално или кардиопулмонарно дишане се чува на границите на относителната сърдечна тъпота и отзад в междулопатъчните и субскапуларните области вляво. Причинява се от промени в размера на сърцето по време на систола и диастола. Често такова дишане се чува по време на интензивна работа на сърцето при пациенти с нисък хемоглобин, при бременни жени в по-късните етапи, с голям размер на сърцето от всякаква етиология със запазена избирателна фракция. Понякога при бременни жени това дишане се чува доста далеч от сърцето.