Инфекции в интензивно лечение кои антибактериални лекарства са необходими за формуляра -
- бързият риск от развитие на неблагоприятен изход и необходимостта от вземане на решение в лицето на натиска на времето;
- различни нива на обучение на лекарите и необходимостта от осигуряване на качеството на грижите в отделенията на всяко ниво;
- широко разпространена система на мито;
- концентрацията на пациенти с намалена антиинфекциозна резистентност, създаване на нови екологични ниши за микроорганизми;
- неизбежната селекция на бактериална популация с нов набор от детерминанти на вирулентност и устойчивост.
Изглежда, че преодоляването на отбелязаните проблеми може да бъде постигнато чрез създаване на формуляр на антимикробни лекарства (AMP) за интензивно отделение и стандартизиране на основните принципи за предписването им в най-честите клинични ситуации.
Методология за съставяне на формуляр за антимикробни лекарства в интензивно отделениеОт наша гледна точка основата за съставяне на формуляр са:
- структура на пациентите;
- микробен пейзаж на причинителите на болнични инфекции и нивото на тяхната резистентност към АБП;
- резултати от проучвания за оценка на ефективността на ABP, проведени в съответствие с принципите на медицината, основана на доказателства;
- фармакоикономически анализ;
- реалните възможности на бюджета, здравните каси и самите пациенти.
Трябва да се отбележи, че нозологичната структура на пациентите в различни интензивни отделения е изключително разнородна и това се дължи преди всичко на специфичните задачи, стоящи пред отделението. Наред с поливалентните отделения има и специализирани (кардиологично, токсикологично,инфекциозни, травматологични, неврохирургични). Но поливалентните отделения нямат подобна структура и се различават по състава на пациентите поради различния набор от отделения, включени в лечебните заведения. Анализът на състава на пациентите дава възможност за предварителна оценка на броя на хората, които трябва да предписват ABP и идентифициране на класове потенциално ефективни лекарства за реални клинични ситуации. От тези позиции, по отношение на интензивното отделение, е подходящ следният подход към групирането на антибиотиците при избора им за формулярния списък: 1) лекарства за лечение на инфекции, придобити в обществото; 2) лекарства за профилактика на инфекции в хирургическата област и долните дихателни пътища при пациенти, получаващи изкуствено дишане; 3) лекарства за лечение на болнични инфекции, развили се извън интензивното отделение; 4) лекарства за лечение на нозокомиални инфекции, възникнали по време на престоя в интензивното отделение.
- сепсис с полиорганна недостатъчност;
- септичен шок;
- неефективност на стартирането на ABT схеми.
Предотвратяване на инфекции в областта на хирургията и пневмония при пациенти, получаващи изкуствена респираторна поддръжкаПонастоящем е доказана ефективността на периоперативната профилактика и непрепоръчителното продължаване на предписването на антибиотици повече от 24 часа след операцията [5–7]. Изборът на антибиотици се диктува от областта на хирургическата интервенция, основава се на етиологията на предполагаемите патогени, естеството и нивото на резистентност, както и тяхната цена. От тези позиции най-често се препоръчва използването на цефазолин или амоксицилин/клавуланат [7]. Целесъобразността от предписване на антибиотици за профилактика на пневмония припациенти, получаващи изкуствена респираторна поддръжка и нямащи признаци на инфекция от която и да е локализация, обикновено не се разпознава. Факт е, че цефалоспорините от II-III поколение или амоксицилин / клавуланат, намалявайки риска от развитие на ранна механична вентилация - пневмония, свързана с вентилация (VAP) (до 5-7 дни механична вентилация - механична вентилация), в същото време повишава вероятността от неговото развитие, ако е необходимо да продължи механичната вентилация за повече от седмица, микроорганизми, устойчиви на използваните лекарства. Трябва обаче да се обмисли превенция на ранна VAP, особено ако има риск от аспирация в доболничната среда. Няма обосновани препоръки за предписване за профилактика на други АБП. По този начин може да се твърди, че прилагането на профилактични режими не изисква други лекарства, за разлика от вече изброените от нас в раздела за лечение на инфекции, придобити в обществото.
Терапия на нозокомиални инфекции, развили се извън интензивното отделениеНеобходимостта от разграничаване на нозокомиалните инфекции (НВ), придобити в интензивното отделение и възникнали в специализираните отделения, но поради тежестта на състоянието, изискващи хоспитализация в интензивно отделение, е свързана със спецификата на спектъра на патогените и тяхната резистентност към антибиотици. В специализираните хирургични и соматични отделения нивото на бактериите, носители на детерминантите на множествената резистентност, е много по-ниско и рядко се регистрират неферментиращи бактерии. В същото време пациентите трябва да бъдат разделени на две подгрупи: преминали и непреминали реанимационния етап на лечение. Сред първите, особено тези, които са използвали инвазивни технологии (вентилация, дългосрочна катетеризация на централната вена), не може да се изключи колонизация от реанимационна флора със забавено развитие.инфекциозен процес.цефепимби бил най-подходящото лекарство за терапия в тази ситуация. В други случаи изборът може да бъде спрян наертапенем, който има висока активност срещу болнични щамове бактерии, с изключение на Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter и метицилин-резистентен Staphylococcus aureus. Широкоспектърните защитени пеницилини (пиперацилин/тазобактам и тикарцилин/клавуланат), въз основа на наличните данни от други страни, също могат да отговарят на условията за включване във формуляра под този запис. Но липсата на национални данни за чувствителността на патогените на болничните инфекции към тях (извън интензивното отделение), по-високата цена в сравнение с цефепим или 3-4-кратният дневен режим на дозиране не позволява да се разчита на тях. Стабилната тенденция на нарастваща резистентност на патогени на болнични инфекции към трето поколение неантипсевдомонални цефалоспорини и ципрофлоксацин служи като аргумент за ограничаване на употребата им за това показание [8, 9].
Терапия на болнични инфекции, развили се по време на престоя в интензивното отделениеВ интензивното отделение делът на инфекциозните усложнения от дихателните пътища, както и първичната бактериемия, е значително по-висок. Като патогени по-често се използват MRSA, неферментиращи бактерии -Pseudomonas aeruginosaиAcinetobacter spp.,Klebsiellapneumoniae, продуцент на b-лактамаза с разширен спектър и гъбички. При избора на ABP в този случай трябва преди всичко да се съсредоточите върху местните особености на етиологията, естеството и нивото на резистентност на патогените. При липса на собствени данни, многоцентрови национални проучвания, проведени през последните години от L.S. Strachunsky, S.V. Sidorenko, S.V. Яковлев и технитеслужители [8–10].
Както следва от резултатите от тези проучвания, най-честите грам-отрицателни патогени на нозокомиални инфекции в интензивното отделение са:
- с инфекции на кожата и меките тъкани -P. aeruginosa,Proteus spp.,E. coli;
- с инфекции на долните дихателни пътища -P. Aeruginosa,K. pneumoniae;
• с инфекции на пикочните пътища (ИПП) -E. coli,P. aeruginosa.
Като се вземат предвид данните за чувствителността към антибиотици, може да се заключи, че най-надеждната емпирична терапия за NI може да бъде свързана с доста тесен набор от лекарства: меропенем, имипенем и цефепим. Все пак трябва да се има предвид повишената резистентност на Pseudomonas aeruginosa към имипенем, като делът на нечувствителните щамове към него средно за България е 22,9%, към ципрофлоксацин - 32,8%. Най-висока активност срещу щамовеP. aeruginosaима меропенем (3% от нечувствителните щамове), цефепим (13,5%) и цефтазидим (10,6%). Ако имаше повече умерено резистентни щамове към цефепим, отколкото към цефтазидим, тогава имаше по-малко резистентни щамове. В 11 от 21 центъра всички щамове са били чувствителни към меропенем и само 10% от резистентните към имипенем щамове в други интензивни отделения са били резистентни към този карбапенем антибиотик [10]. От цефалоспорините, цефепимът е най-активен срещу семействоEnterobacteriaceae. Брой нечувствителни щамовеE. coli,Klebsiella spp.,Enterobacter spp.,Serratia spp.,Proteus spp.беше 4,9; 13,6; 5.1; съответно 9,4 и 4,2%. Цефепим показва незадоволителна активност само срещуAcinetobacter spp.[8, 9]. Останалите лекарства са със значително по-голям брой „слаби места“, което не им позволява да бъдат позиционирани в базовата част на формулярния списък. По този начин ципрофлоксацин значително намали своята активност и не само срещу Pseudomonas aeruginosa, но и срещуSerratia spp.,Acinetobacter spp.- 25,5 и 31,8% от нечувствителните щамове. 32,5% от щамовете наKlebsiella spp., 22,8% отEnterobacter spp.и 19,8% отSerratia spp.са резистентни към цефтазидим
Формулиране на формулярен списък с антимикробни лекарстваАнализът на клинични ситуации, изискващи предписване на антимикробни средства в интензивното отделение, направи възможно определянето на набор от потенциално необходими лекарства. В същото време има очевидни разлики по отношение на избора на оптимални лекарства за конкретни интензивни отделения поради характеристиките на профила на пациента и етиологичната структура на нозокомиалните инфекции. Отчитането на посочените фактори и анализът на световния опит ни позволява да формулираме подходи за изграждането на формулярния списък (Таблица 2).Основният формулярен списъке изграден, като се вземат предвид националните и международни препоръки, резултатите от местни, многоцентрови проучвания за оценка на чувствителността на HI патогени в интензивното отделение и е предназначен да определи стратегията за избор, особено за болници, които нямат добре оборудвани микробиологични лаборатории и не наблюдават нивото на резистентност на патогените. Изборът на цефепим като базово лекарство за лечение на нозокомиални инфекции, предимно ВАП, се дължи не само на ниската резистентност на грам-отрицателните бактерии в България, но и на ценовите му характеристики. Невъзможно е да се пренебрегне възможността за контролиране на ситуацията сP съпротива. aeruginosaдоАБП в интензивното отделение, когато цефепим в комбинация с амикацин е използван като стандарт на емпирична терапия за „късна“ ВАП [11]. При използване на тази стратегия в продължение на 2 години се наблюдава намаляване на резистентността на Pseudomonas aeruginosa към амикацин от 6 на 2%; към ципрофлоксацин от 35 до 22%; имипенем от 18 до 13%; към меропенем от 8 на 4%, докато към цефепим чувствителността остава практически непроменена - 91 и 89%.
Таблица 1. Най-вероятната етиология на тежки инфекции, придобити в обществото