Неврологични усложнения при сърдечно-съдови операции
…превенцията на неврологичните усложнения при операция на отворено сърце се основава на точно познаване на техните причини.
На базата на световния опит в коронарната и клапната хирургия е доказано, че сериозни неврологични усложнения, възникнали периоперативно и в болничния период, могат да откажат успеха на една сложна и технологична операция. Ето защо превенцията на неврологичните усложнения при отворена сърдечна хирургия, основана на точно познаване на причините за тях, е от голямо значение.
Разграничават се следните видове постоперативни неврологични усложнения : • I –огнищни нарушения: инсулт и преходна исхемична атака, ступор, кома; • II -енцефалопатия: дезориентация, възбуда, нарушена памет и интелигентност, конвулсивни припадъци.
Най-често известните причини за инсулти при пациенти, подложени на сърдечна операция, са : • Намалена церебрална перфузия; • емболия (по-рядко); • Контактно активиране на кръвни клетки по време на кардиопулмонален байпас и метаболитни нарушения.
Съществен момент трябва да се счита за намаляване на церебралната перфузия, причинено от атеросклероза на мозъчните артерии и относително ниско средно артериално налягане, което не пулсира кръвния поток по време на някои видове кардиопулмонален байпас.
Най-честият източник на емболия са атероматозни маси на възходящата аорта по време на въвеждането на канюли за машината сърце-бял дроб, манипулации с съдове по време на създаването на анастомози с шънтове.
Липсата на тенденция към значително намаляване на честотата на неврологичните усложнения при коронарна и клапна хирургия се дължи на нарастващия дял на пациентите в по-възрастната възрастова група, увеличаване на дела на пациентите с артериалнахипертония, захарен диабет, както и поради увеличаване на дела на повторните операции.
Рискови фактори (предиктори) за тип I и II неврологични усложнения : •клинични- атероматоза на възходящата аорта, скорошни мозъчни инциденти, напреднала възраст, артериална хипертония, захарен диабет, нестабилна ангина пекторис, следоперативно предсърдно мъждене, периоперативна хипотония, левокамерна тромбоза, алкохолна зависимост; •технически- периоди на хипотония, използване на интрааортен контрапулсатор, отваряне на сърдечните кухини по време на операция.
Основните предиктори на развитието на енцефалопатия: възраст, дълга история на хипертония и алкохолна зависимост (R.S. Akchurin, A.A. Shiryaev, E.E. Vlasova, D.M. Galyautdinov, 2008).
Голямо внимание, като възможна причина за усложнения при сърдечно-съдови операции, се отделя на наследствената тромбофилия: генни мутации, които причиняват висок риск от артериална тромбоза. Има основания да се предполага наличието на тези мутации при пациенти с повтаряща се интрастент тромбоза, както и ранно развиваща се коронарен байпас тромбоза при кандидати за повторно коронарен байпас.
Като част от следоперативните усложнения, ритъмните нарушения са сериозен проблем. Честотата им варира в широки граници, достигайки 50%. Най-често срещаният вариант е предсърдното мъждене, включително тези, които са възникнали за първи път. Дълго време на аритмиите се приписваше основна роля в етиологията на исхемичните инсулти като причина за емболия. Въпреки това, в проучването CHADS2, което оценява риска от инсулт при пациенти с предсърдно мъждене, не е имало значително увеличение на емболичните събития при липса на такива рискове като сърдечна недостатъчност, артериална хипертония,възраст над 75 години, захарен диабет, прекаран инсулт. Резултатите от това проучване предполагат значително надценяване на значението на аритмиите като сърдечна причина за инсулт.
Принципи за предотвратяване на усложнения по време и след операции на отворено сърце, големи съдове. Тъй като аортната атеросклероза е един от основните предиктори за неврологични усложнения, е необходимо точно да се оцени състоянието на възходящата аортна дъга. Идентифицирането на подвижни, хетерогенни по структура атеросклеротични плаки, изпъкнали в лумена на аортата, е индикация за използването на алтернативни хирургични подходи (протезиране на засегнатата област на аортната дъга при условия на хипотермичен циркулационен арест).
Пациенти с пресен инфаркт на миокарда се нуждаят от ехокардиография за откриване на париетални тромби в сърдечните кухини. Навременната превантивна антикоагулантна терапия може да отложи операцията за известно време, но да предотврати сериозни усложнения.
При наличие на индикации за реваскуларизация както на каротидния, така и на коронарния басейн е възможно извършването на етапни интервенции. Последователността се определя в зависимост от клиничната ситуация и въз основа на оценка на риска от исхемия на сърцето или мозъка по време на операцията.
Отложената операция при пациенти с пресен инсулт значително намалява риска от периоперативни усложнения. За да се намали рискът от церебрални усложнения в повечето големи съдови центрове, преди миокардна реваскуларизация се извършва реконструкция на главните артерии на главата (с изключение на случаите на коронарен байпас при спешни показания).
Основни принципи на кардио- и церебропротективна стратегия в следоперативния период при коронарен пациент : • адекватни клиничниконтрол: навременна диагностика на рецидиви на ангина пекторис и безболезнена исхемия, контрол на кръвното налягане, динамика на неврологичния статус; • своевременно вземане на решение за инвазивна и специална диагностика (селективна шунтография, ЯМР или каротидна ангиография); • продължителна и адекватна антитромботична терапия (антиагреганти: аспирин, клопидогрел, аспирин + клопидогрел, при показания - индиректни антикоагуланти, при необходимост - антиагреганти + антикоагуланти); • Агресивна липидо-понижаваща терапия (статини, фибрати, статини + езетимиб, статини + фибрати).
Големи надежди по отношение на намаляване на риска от церебрални усложнения се възлагат на коронарен байпас на биещо сърце без изкуствено кръвообращение (off-pump).