Перспективи за употребата на есциталопрам (Selektra) при лечение на депресия и тревожни разстройства при
Публикувано в сп.:
„ПРЕГЛЕД НА ПСИХИАТРИЯТА В МЕДИЦИНСКАТА ПСИХОЛОГИЯ № 3“; стр. 52-57.
В. Е. Медведев, Н. Л. Зуйкова Катедра по психосоматична патология, Руски университет за приятелство на народите, Москва
Резюме
Статията предоставя подробно описание на есциталопрам и обсъжда неговите перспективи при лечението на депресия и тревожни разстройства при пациенти в общата практика.
Ключови думи: есциталопрам (Селектра), лечение на депресия.
Перспективи на употребата на есциталопрам при лечение на депресия и тревожност в първичната медицинска помощ
V.E.Medvedev, N.L.Zuikova Катедра по психосоматична патология, Руски университет за дружба, Москва
Резюме
Представена е изчерпателна характеристика на есциталопрам, обсъдени са перспективите на употребата на есциталопрам при депресия и тревожни разстройства.
Ключови думи: есциталопрам (Селектра), лечение на депресия.
Въведение
Според експерти от Световната здравна организация (СЗО) до 2020 г. депресията ще заеме 2-ро място в света сред всички заболявания, водещи до временна нетрудоспособност, и по отношение на броя на годините на намален живот поради увреждане [3, 5], а до 2030 г. депресията ще стане най-често срещаното заболяване на планетата [10].
В момента, според литературата, разпространението само на депресивни разстройства сред населението на развитите страни в Европа и САЩ достига 10% [28, 56]. Рискът от голямо депресивно разстройство през целия живот е 10 до 25% за жените и 5 до 12% за мъжете (DSM-IV) [18].
При пациенти, наблюдавани в институции за обща соматичнамрежа, честотата на депресията варира от 20 до 45% [3, 15], а разстройствата от тревожния спектър - от 23 до 78% [6, 9, 15].
Така литературните източници показват, че клинично дефинираните форми на тревожност и депресия при ССЗ се определят при 31% от пациентите [55], а като се вземат предвид субсиндромалните форми, при 41-56% [2, 47, 49].
Резултатите от вътрешното клинично и епидемиологично проучване "КОМПАС" показват, че депресивните разстройства при ССЗ се диагностицират в повече от половината от случаите: най-висока честота на депресия се наблюдава при хронична сърдечна недостатъчност (ХСН) - 61%; артериална хипертония (АХ) - 52%; и с коронарна болест на сърцето (ИБС) разстройства от депресивен спектър се развиват при всеки трети пациент [6].
В дисертацията на Т. В. Довженко (2008) са дадени данни, че най-висока честота и тежест на намаляването на афекта се наблюдава при коронарна артериална болест - 96% от случаите.
Всъщност нозогенните ТР се регистрират при 98,6% от пациентите с АХ и 89,6% от пациентите с ХСН. Безсмислено безпокойство с умерена тежест се открива в 88,2% от случаите с коронарна артериална болест и 84,7% с хипертония.
Такива различни нива на поява на тревожно-депресивни разстройства отчасти се обясняват с липсата на унифицирани подходи за тяхната диагностика.
Освен това трябва да се отбележи, че наред с типичните прояви на депресивни (хипотимия, меланхолия) и тревожни (възбуда, пристъпи на паника) разстройства, диагностицирането на които не предизвиква значителни затруднения, някои от психопатологичните състояния, открити в общата медицина, принадлежат към маскирани форми („изтрити“, „ларвирани“, „скрити“, „алекситимични“ депресии, тимопатични еквиваленти, „соматизирани“, „преобразувани“ сион” безпокойство). В тези случаисобствените тревожни и/или депресивни прояви 1 не достигат пълна психопатологична завършеност или отстъпват на заден план, а клиничната картина е доминирана от невротични, соматични и вегетативни симптоми, чиято квалификация като психопатологични разстройства изисква изясняване с помощта на високоточни диагностични методи [48]. При пациентите, само с активно разпитване, се разкриват тъга и униние, тревожност и апатия, болезнена фиксация върху телесните усещания, подложени на ежедневни колебания. Редица пациенти съобщават за изчезване на радостта от живота, сълзливост, песимистична оценка на текущата ситуация. Признаците на соматичен комплекс от депресия също показват депресивно състояние (загуба на апетит със загуба на тегло, загуба на либидо, менструални нередности). Заболяването често се характеризира с определена периодичност, сезонност на проявата на болезнени симптоми, рецидивиращ курс, подобряване на състоянието на терапия с антидепресанти с тимоаналептични и анти-тревожни ефекти.
Значимостта на депресивните и тревожни разстройства, коморбидни със соматични заболявания (СР), се определя не само от високото им разпространение, а понякога и от трудността на диагностицирането. Тези психопатологични състояния и SD са в реципрочни отношения: всяко от тях допринася за прогресията и влошаването на другото. Например, екзацербацията на SD може да провокира началото на друга депресивна фаза или пароксизъм на тревожност [9, 14]. От своя страна депресията и тревожните разстройства се разглеждат като независим рисков фактор за развитието, неблагоприятното протичане и изхода на СД, както и смъртността [12, 42]. Продължително персистиране на симптоми на тревожност и/или депресия, дори и с относително лека тежестпсихопатологични прояви, значително повишава риска от суицид [13]. Рискът от самоубийство е особено висок, когато депресията се комбинира с хронична СД [13].
И накрая, депресията и тревожността, усложнявайки клиничната картина на SD и затруднявайки диагностицирането им, отрицателно корелират с показателите за качеството на живот, съответствието и адаптивния капацитет на пациентите, което е свързано с отказ да се следват препоръките на лекаря, повишена зависимост от тютюнопушене, злоупотреба с вещества, подценяване на методите за рехабилитация и др. [12, 17, 60].
Тези данни показват колко важна клинична, терапевтична и прогностична стойност при пациентите със СД е навременното откриване и адекватна психофармакотерапия, насочена към облекчаване и превенция на депресивни и/или тревожни разстройства.
В резултат на многобройни проучвания е установено, че антидепресантите от групата на селективните инхибитори на обратното захващане на серотонина (SSRI) са лекарствата на избор при лечението на афективни и тревожни разстройства при пациенти от общата медицинска мрежа. По своята ефективност те са сравними с трицикличните антидепресанти, но в същото време са до голяма степен лишени от негативните си странични ефекти [25, 44, 61].
Едно от лекарствата от групата на SSRI, което се използва както в голямата, така и в малката психиатрия за широк спектър от депресивни и тревожни разстройства, е есциталопрам и неговият генерик с доказана биоеквивалентност.
Механизъм на действие на есциталопрам
Есциталопрам - S-(+)-1-[3-(диметиламино)пропил]-1-(р-флуорофенил)-5-фталанкарбонитрил - е S-енантиомерът на циталопрам, който инхибира обратното захващане на серотонин приблизително 100 пъти по-силно от R-енантиомера [36, 45].
Есциталопрам е най-селективниятинхибитор на обратното захващане на серотонин сред антидепресантите от класа на SSRI [8, 45, 50]. Лекарството практически не взаимодейства с 5-HT1-7-серотонин, α- и β-адренергични рецептори, D1-5-допамин, H1-3-хистамин, M1-5-мускаринови и бензодиазепинови рецептори [3, 22, 31]. Проучванията показват минимален ефект на есциталопрам върху обратното захващане на норепинефрин и допамин [22, 31]. В допълнение, есциталопрам не се свързва или има много нисък афинитет към Na+, K+, Cl- и Ca 3+ йонните канали [31].
Уникалният механизъм на антидепресантното действие на есциталопрам е свързан не само с повишаване на серотонинергичната активност в централната нервна система в резултат на инхибиране на невронното обратно захващане на серотонин, но също и с алостерично самопотенциране [22]. Есциталопрам се свързва с транспортния протеин на серотонина чрез две места на свързване: първично с висок афинитет, което участва в инхибирането на обратното поемане на серотонин, и вторично алостерично с нисък афинитет, което модулира свързването в първичното място чрез промяна на конформацията на протеина-носител [1, 8, 24, 31]. Способността на есциталопрам да стабилизира собственото си свързване, както и да свързва други лиганди поради алостерично действие върху областта с нисък афинитет на транспортния протеин, се нарича в литературата "алостерична модулация", "двоен ефект върху серотонина" [1, 11, 32, 37] и води някои изследователи до идеята за изолиране на нов клас антидепресанти - "алостеричен серотон". в инхибитори на обратното захващане" (AIRS) [1, 32].
Фармакокинетика
Фармакокинетиката на есциталопрам е линейна и зависима от дозата, когато се приема в единични и многократни дози (в диапазона 10-20 mg / ден). Бионаличност на лекарствотое висока и възлиза на повече от 80%, абсорбцията настъпва в рамките на 3-4 часа, независимо от приема на храна [8, 31]. Когато се прилага като еднократна доза от 20 mg, Tmax е 4-5 часа [36]. Свързването на есциталопрам с човешките плазмени протеини е приблизително 56% [31]. Когато се приема веднъж дневно, равновесната плазмена концентрация се установява в рамките на 1 седмица [31].
Есциталопрам се метаболизира главно в черния дроб чрез двуетапно деметилиране с помощта на системата цитохром Р-450 (CYP). Изоензимите CYP3A4, CYP2C19 и CYP2D6 са отговорни за превръщането на есциталопрам в неговите метаболити - S-дезметилциталопрам (S-DCT) и S-дидеметилциталопрам (S-DDCT). В човешката плазма преобладава непроменен есциталопрам. В равновесно състояние концентрацията на S-DCT в кръвната плазма е приблизително 1/3 от концентрацията на есциталопрам, а нивото на S-DDCT не надвишава 5% [31, 37]. Инхибирането на обратното захващане на серотонина от есциталопрам надвишава това на S-LCT със 7 пъти, S-DDCT с 27 пъти [36], което показва липсата на значителен принос на метаболитите на есциталопрам към антидепресантния ефект на лекарството [11].
След перорално приложение есциталопрам се определя в урината непроменен (около 8%) и под формата на S-LCT - 10%. Полуживотът е около 27-32 часа [8, 36].
Фармакокинетичните параметри на есциталопрам при еднократен и многократен прием при хора над 65 години и млади хора са сравними. При приемане на лекарството в доза от 10 mg при възрастни хора, полуживотът се удължава с около 50%, докато Cmax не се променя [31].
Ефективността на есциталопрам
Ефективността на есциталопрам за облекчаване и превенция на депресия с различна тежест е установена в много плацебо-контролирани и сравнителни проучвания.продължителност от 8 седмици или повече при амбулаторни и хоспитализирани пациенти на възраст над 18 години [1, 19, 21, 23, 24, 41, 58]. Основният критерий за ефективност в повечето проучвания е промяната в общия резултат по скалата на Монтгомъри-Асберг (MADRS).
Публикации, базирани на резултатите от сравнителни проучвания, показват редица предимства на есциталопрам в сравнение с някои от последните поколения антидепресанти. Така, когато се сравнява тимолептичната ефикасност при еднаква продължителност на терапията, се разкрива предимството на есциталопрам (10-20 mg) по отношение на броя на повлиялите се в сравнение с циталопрам (20-40 mg) [24, 33, 35, 37, 39], пароксетин (20 mg) [20, 43] и миртазапин (30 mg) [6 1], както и в броя на пациентите с ремисия в сравнение с венлафаксин (75-150 mg) [37, 44]. Трябва специално да се подчертае, че във всички анализирани разработки есциталопрам значително намалява тежестта на симптомите на депресия след 1-вата седмица, а циталопрам, венлафаксин и миртазапин - след 2-рата седмица от лечението [44, 52].
Редица проучвания са установили високата ефикасност на есциталопрам при лечението на SAD [34, 40, 43, 54], GAD [29, 53] и PR [21, 51].
Есциталопрам в психосоматиката
Отделни проучвания сравняват есциталопрам с плацебо при общомедицински пациенти с депресия. И така, в доклада на A. Wade et al. [58] върху работа, извършена с помощта на двойно-сляп метод, паралелни групи и фиксирани дози, представя резултатите от сравняване на ефективността на есциталопрам и плацебо при 380 пациенти на възраст 18-65 2 години с голямо депресивно разстройство (MDD, MADRS общ резултат - от 22 до 40) според DSM-IV, наблюдавани в системата за първична медицинска помощ. Според дела на пациентите, постигнали ремисия в края на курса на лечение,есциталопрам е статистически значимо по-добър от плацебо. Статистическият анализ на отделните точки на скалата MADRS показва, че до 8-та седмица от лечението в групата пациенти, приемащи есциталопрам, се наблюдава изразено подобрение при почти всички, което показва хармоничен, балансиран профил на антидепресантното действие на есциталопрам.
В психофармакотерапевтично проучване на L.I. Abramova et al. (2007) есциталопрам е получаван от 30 пациенти от двата пола на възраст 21-65 години, страдащи от ендогенни депресии, включително (13 случая) на фона на медикаментозно компенсирана соматична патология (хроничен гастрит, хроничен колит, атеросклеротична кардиосклероза, CHF, AH). В началото на лечението тежестта на депресията по скалата за оценка на депресията на Хамилтън (HDRS-21) варира от 25 до 36 точки, според скалата MADRS - от 30 до 39 точки. В резултат на 8-седмичен прием на есциталопрам, по отношение на намаляването на средния общ резултат по HDRS-21 при 70% от пациентите, терапевтичният ефект е определен като „значителен“ (респондери), при 20,2% - като „умерен“, докато средният общ резултат по HDRS-21 е намален с най-малко 43%. Ремисия (HAMD-21 под 7 точки) в края на проучването е постигната от 16 (53,3%) пациенти. Авторите също заключават, че есциталопрам има балансиран ефект върху компонентите (тъга, тревожност, апатия, адинамия) на депресията.
Високата ефикасност на есциталопрам при лечението на депресия в първичната медицинска практика е посочена и в работата на U. Lepola et al. (2003). Тяхното 8-седмично, двойно-сляпо, рандомизирано проучване сравнява есциталопрам (10-20 mg/ден), циталопрам (20-40 mg/ден) и плацебо при пациенти от двата пола на възраст от 18 до 65 години с MDD (MADRS общ резултат също 22-40).Превъзходството на есциталопрам по отношение на ефикасността над плацебо беше разкрито както според данните на MADRS, започвайки от 1-вата седмица от курса на лечение, така и според подскалите на CGI. Делът на отговорилите (пациенти с повече от 50% намаление на резултата по MADRS) до седмица 8 от лечението е значително по-висок сред тези, приемащи есциталопрам (63,7%), отколкото тези, получаващи плацебо (48,2%; p=0,009) или циталопрам (52,6%; p=0,021). Пропорция на пациентите, постигнали ремисия (Референции