Сърдечни звуци
Звукови явления при работата на сърцето
Въпрос 23. Аускултация на сърцето
Целта на аускултацията на сърцето е да се слушат и оценят звуковите явления, които възникват по време на работата на сърцето. По време на работата на сърцето се записват два вида звукови явления: резки и кратки звуци - тонове; продължителни звуци - шумове. Слушането на сърцето е най-важният от физическите методи за изследване на сърдечно-съдовата система. За правилна оценка на данните от аускултацията е необходимо да се знаят най-добрите места за слушане на звукови феномени, свързани с определена клапа. Проекциите на клапите на предната гръдна стена са разположени близо един до друг (митралната клапа се проектира отляво на гръдната кост в областта на закрепване на IV ребро, трикуспидалната клапа е в средата на разстоянието между мястото на закрепване към гръдната кост на хрущяла на III ребро отляво и хрущяла на V ребро отдясно. Клапанът на белодробния ствол се проектира във II междуребрие вляво от гръдната кост, аортната клапа е в средата на гръдната кост на нивото на III гръден хрущял).
Слушането на сърдечните тонове обаче зависи не само от мястото на възникване на звуковите вибрации, но и от тяхното провеждане през кръвния поток и прилепването към гръдната стена на сърдечната част, в която се образуват. Това ви позволява да намерите на гръдната стена области на най-доброто слушане на звукови явления, свързани с работата на всяка клапа.
Слушането на звуците, генерирани по време на работата на сърдечните клапи, се извършва в определена последователност: митрална клапа, полулунна клапа на аортата, полулунна клапа на белодробната артерия, трикуспидна клапа. Тази последователност на аускултация се обяснява с честотата на тяхното поражение. Феноменът на сърдечния звук е естествено свързан със сърдечните цикли. Те повтарят с тях. Сърцето следваслушайте, когато пациентът е прав и легнал. Лекарят е прав или седнал, отпред и отдясно на пациента, с лице към него. Позицията на лекаря със сигурност трябва да е удобна.
При здрави хора винаги се чуват 2 сърдечни тона. Във формирането на първи тон участват 3 фактора. Първоначалните флуктуации се дължат на контракция на вентрикуларния миокард (мускулен фактор). Основният (клапен) фактор е свързан с флуктуации в куспидите на затворените атриовентрикуларни клапи. Крайната част на I тон се формира от трептения на аортата и белодробната артерия (съдов фактор). II тон възниква в резултат на напрежението на клапите на затворените клапи на аортата и белодробната артерия (валвуларен фактор), както и колебания в самата аорта и белодробна артерия в края на вентрикуларната систола (съдов фактор). При здрави индивиди на върха на сърцето се чуват силен I тон, кратка пауза (вентрикуларна систола) и по-малко силен II тон, последвани от по-дълга пауза (вентрикуларна диастола). В основата на сърцето вторият тон е по-силен от първия. Това се дължи на факта, че II тон на върха и I тон в основата са жични и се чуват по-лошо, отколкото в местата на тяхното формиране.
При патология звучността на сърдечните звуци може да се промени, което затруднява определянето на I и II тон по време на аускултация. При определяне на сърдечните тонове трябва да се помни, че I тонът съвпада във времето с удара на върха и пулсацията на каротидните артерии.
Звукът на сърдечните тонове може да отслабне или да се усили. Една и съща промяна в двата тона често зависи от несърдечни причини. Звукът на двата тона отслабва със затлъстяване, емфизем, натрупване на течност в лявата плеврална кухина или перикардна кухина, което е свързано с влошаване на проводимостта на звуците. С подобряването на проводните условия (тънка гръдна стена, набръчкване на краищата на белите дробове), сърдечни тоновеусилват се равномерно. Едновременната промяна в звучността на тоновете не е от съществено значение за диагностицирането на самото сърдечно увреждане. С по-голяма диагностична стойност е изолирана промяна в силата на I или II тон.
Отслабването на I тон на върха и в основата на мечовидния процес обикновено се свързва със следните причини:
1) липсата на период на затворени клапи (с недостатъчност на митралната или трикуспидалната клапа), когато няма нормално напрежение на техните разрушени или деформирани куспиди;
2) увеличаване на диастоличното пълнене на вентрикулите (недостатъчност на митралната и аортната клапа), когато амплитудата на трептене на клапните клапи намалява;
3) отслабване на контрактилитета на миокарда (с миокардит, миокардна дистрофия, кардиосклероза) поради отслабването на мускулния компонент на тон I;
4) тежка вентрикуларна хипертрофия, при която скоростта на свиване на миокарда намалява поради забавяне на неговото възбуждане.
Усилването на I тон на върха на сърцето се наблюдава при:
1) намаляване на диастоличното пълнене на вентрикула, което води до по-бързо и по-енергично свиване на него и увеличаване на амплитудата на клапните трептения (митрална стеноза);
2) увеличаване на скоростта на свиване на миокарда, наблюдавано при тахикардия, екстрасистол.
Оценката на силата на I тон се извършва на върха в сравнение с II тон. I тон се счита за отслабен, ако е равен по сила на II или по-тих от него. При увреждане на миокарда, изравняването на тон I по обем с II може, при условия на тахикардия, да се комбинира с изравняването на систоличните и диастолните паузи. Това създава аускултаторен феномен, наречен "ритъм на махалото".
Различни физиологични и патологични причини могат да доведат донеедновременно затваряне на атриовентрикуларните или полулунните клапи на сърцето, което може да се улови като разцепване или дори бифуркация на I или II тон. II тон се определя на базата на сърцето. Обикновено тук той е по-силен от I тон и като правило е еднакъв по сила във II междуребрие отдясно и отляво. Ако II тон на аортата или на белодробната артерия е равен по обем на I тон или по-тих от него, той се счита за отслабен. При по-силен звук от едната или другата страна говорят за акцент на II тон върху аортата или върху белодробната артерия. Акцентът на II тон върху аортата може да възникне както поради укрепването му в тази точка, така и поради отслабването на белодробната артерия. Следователно специфичните причини за това явление могат да бъдат повишаване на кръвното налягане в системното кръвообращение, удебеляване на стените на аортата, както и недостатъчност на белодробната клапа и намаляване на налягането в малкия кръг (стеноза на устата на белодробната артерия). Акцентът на II тон върху белодробната артерия от своя страна може да се дължи на неговото засилване върху белодробната артерия или отслабване върху аортата. Специфични причини за това могат да бъдат повишаване на кръвното налягане в белодробната циркулация, удебеляване на стената на белодробната артерия, както и недостатъчност на аортната клапа и намаляване на налягането в системното кръвообращение.
Трябва да знаете, че в детството и юношеството II тон на белодробната артерия е по-силен, отколкото на аортата. В зряла възраст техният обем е еднакъв, а при възрастните хора II тонът е по-силен на аортата поради удебеляването му при атеросклероза.