ВЛИЯНИЕ НА НЕПРАВИЛНАТА ПОЗИЦИЯ НА КОМПОНЕНТИТЕ НА ЕНДОПРОТЕЗАТА ВЪРХУ КЛИНИЧНИЯ И ФУНКЦИОНАЛЕН РЕЗУЛТАТ ПРИ

Въведение

Развитието на артропластиката на глезенната става започва през 70-те години на ХХ век. Първите протези са инсталирани върху костен цимент, след това е предложена безциментна техника [9]. Циментирането обаче често се проваля поради сложната биомеханика на глезенната става, поради което лишената от еластичност циментова основа не може да издържи на силите на разхлабване, възникващи при ежедневните натоварвания [1]. Предложеното преди повече от 20 години покритие от хидроксиапатит (HA) на компонентите на протезата беше своеобразен „пробив” в артропластиката на големи стави, тъй като осигуряваше добра остеоинтеграция и вторична фиксация. Въпреки това, ако първичната фиксация на компоненти по време на протезиране, например на тазобедрената става поради клин и голяма площ на покритие, изглежда много убедителна, тогава по същество плоските таларни и тибиални компоненти, малък запас от пореста кост и малка повърхност оправдават трудността на първичната стабилност при инсталиране на компоненти на протезата на глезена. В тази връзка инженерите и ортопедите непрекъснато работят върху подобряването на формата на компонентите (анатомични, неанатомични; със и без покритие на глезена; винтова или килова фиксация на компонентите; увеличаване на зоната на покритие на талусния компонент поради включването на повърхностите на съседните стави на стъпалото, използването на винтова фиксация, стабилизиране на дисталната тибиофибуларна синдесмоза; използването на техниката на тибиалния "прозорец", и т.н.) [4]. Целта на различните конструктивни решения е да предотвратят развитието на нестабилност на ендопротезата, най-важните клинични признаци на която са болката и прогресивното влошаване на опорната способност.

Допуска се дългосрочно проследяване на пациенти след тотална артропластика на глезена (TAGS), в допълнение къмклинични признаци, идентифицират редица рентгенологично значими критерии за нестабилност на компонентите на ендопротезата: промяна в ъгъла на наклон над 2-5 °, утаяване на компонентите с повече от 2-5 mm [3], контакт и реактивен лизис на костната тъкан около имплантите (експанзилен лизис); появата на радиопрозрачна линия (RPL) между тибиалния компонент и костта с повече от 2 mm (радиопрозрачна линия); ефектът от хипернатоварването на ръба върху компонентите (феномен на натоварване на ръба) [2; 5; 8] и др. Винаги ли рентгенологично установената нестабилност е основателна причина за ревизия на ендопротезата или дори при изразено нарушение на ориентацията на компонентите може ли да се очаква задоволителен функционален резултат? [7]

Целта на проучването е да се проучат клиничните резултати след тотална артропластика на глезена.

Материал и методи на изследване

През периода от 2009 г. до 2012 г. са оперирани 26 пациенти за посттравматична артроза на глезенната става от етапи 2-4 по скалата на Kellgren-Moor [6]. Възрастта на пациентите е от 27 до 69 години (до 40 години - 6, от 40 до 60 години - 17, над 60 години - 3). Мъжете са 13, жените - 13. Оперирани са безциментни несвързани трикомпонентни системи (S.T.A.R (4), Mobility (21), Integra (1)).

По време на предоперативното планиране рентгенографски и компютърно томографски се оценяват: степента на артроза; наличието на варус-валгусна инсталация в тибиално-таларната става; наличието на сублуксация на стъпалото (т.е. състоянието на страничните връзки); цялост на дисталната тибиофибуларна синдесмоза; тежестта на субталарната артроза; деформации след фрактури на глезенната става (глезен, заден и преден ръб на пищяла).

Предоперативна ъглованарушение на оста на глезенната става е при 9 пациенти. Валгусна позиция в тало-тибиалната става е налице в 5 случая: с ъгъл до 15° при 3 пациенти, 20° при 2. Дивергенцията на дисталната тибиофибуларна синдесмоза е при двама от тях.

Варусната настройка на тало-тибиалната става до 15 ° е отбелязана при 3 пациенти, повече от 20 ° при 1, с външна сублуксация на стъпалото - във всички случаи. При останалите 17 ставната ос е правилна, с разминаване на синдесмозата в две от тях. При 3 пациенти се наблюдава изразена стъпаловидна деформация на ставните повърхности, при други доминиращият рентгенологичен признак на артроза е значително стесняване на тало-тибиалната фисура.

Първично стабилна фиксация на тибиалния компонент с помощта на системата S.T.A.R е постигната при 3 от 4 пациенти, системата INTEGRA – при 1. При използване на техниката „преден тибиален прозорец” с костна автопластика (Mobility system) относително първична стабилна фиксация е получена при 18 от 21 пациенти поради вклиняване на стеблото на тибиалния компонент в спонгиозния слой на дисталните тибиални метае. пифиза . При 3 първичната фиксация е нестабилна поради луфт между кръста на тибиалния компонент и порестата кост.

Таларният компонент първоначално е стабилен при всички 26 пациенти.

В следоперативния период се използва имобилизация на глезенната става за 5-6 седмици, последвано от възстановяване на функцията и опорната способност. Средното време за възстановяване за пълна поддръжка е 4,2±0,5 месеца. Текущият клиничен и рентгенографски контрол се извършва през първата година след 4-6-12 месеца, след това веднъж годишно.

За да се проучи правилността на инсталирането на протезата, бяха оценени:

  1. Съответствие на осите на компонентите и тяхното взаимно припокриване.
  2. Хоризонтално (наличиепредно-заден / външно-вътрешен наклон).
  3. "Импийчмънт на глезена" (контакт на вътрешната повърхност на глезените с компонентите на протезата) - L.I.
  4. Ротация на компонентите.
  5. Степен на костно покритие на компонентите.

За изследване на стабилността на протезата в динамика бяха оценени:

  1. Нарушаване на хоризонталността на компонентите (наличие на предно-заден / външно-вътрешен наклон).
  2. Слягане на компонентите (mm).
  3. Костен лизис в областта на импланта.
  4. Ширината на радиопрозрачната линия (RPL) между тибиалния компонент и костта.
  5. Предно-задно изместване на компонентите.
  6. Периостална реакция и параартикуларна осификация.

Резултати и дискусия

Резултатите са проследени при 24 пациенти. От тях най-близките 4-6 месеца след операцията - при 7. При 17 - от 1 до 3 години. Отстранени 2 ендопротези. Единият - след 4 месеца, поради значително неправилно поставяне на таларния компонент (случаят е изключен от анализа). Друг - след 12 месеца, поради тежка лигаментна нестабилност на глезенната става (табл. 1, № 14). И на двамата пациенти е направена артродеза на глезенна става. Трябва да се отбележи, че във втория случай преди операцията е имало варусна деформация на глезенната става над 20°.

Анализът на клиничните и радиологични резултати в групата за наблюдение 4-6 месеца след операцията не показва нарушения на правилността на монтажа и наличие на радиологични промени в позицията на компонентите. До този момент пациентите ходят с пълна опора на крака, възстановяват работоспособността си и правят гимнастика за нормализиране на функцията на глезенната става. Резултатът за AO FAS показа поне двукратно увеличение на показателя, главно поради облекчение или значително намаляване наболка.

Анализът на резултатите в групата за наблюдение от 12 месеца е представен в таблица 1.

Рентгенова динамика на промените в областта на ендопротезата на глезенната става

Ъгъл на наклон на компонента

Изместване на оста на въртене на компонента по време на монтажа и позицията на крака,