Симптоми на бъбречна тубулна ацидоза, причини, лечение, признаци

бъбречна

Бъбречната тубулна ацидоза (RTA) е ацидоза и електролитни нарушения, дължащи се на нарушена бъбречна екскреция на водородни йони (тип 1), нарушена реабсорбция на HCO3 (тип 2) или абнормно производство или чувствителност на алдостерон (тип 4) (тип 3 е изключително рядък и следователно не е описан тук).

Курсът може да бъде асимптоматичен, с изключение на признаци на електролитни нарушения или прогресиране на хронично бъбречно заболяване. Диагнозата се основава на характерни промени в pH на урината и нивата на електролита в отговор на стимулационни тестове. Лечението се състои в коригиране на pH и електролитния дисбаланс с алкилиращи агенти, електролити и, по-рядко, лекарства.

Хиперхлоремия обикновено е налице и вторичните промени могат да включват други електролити като K (често) или Ca.

PTA тип 1 (дистална). Хиперкалциурията е водещата патологична находка в някои фамилни случаи, с Ca-индуцирана тубулоинтерстициална лезия, причиняваща дистален PTA. Нефрокалцинозата и нефролитиазата са възможни усложнения на хиперкалциурията и хипоцитратурията, ако урината е относително алкална.

Този синдром е рядък. Фамилните случаи обикновено се проявяват за първи път в детството и най-често са автозомно доминантни. Вторичен PTA тип 1 може да се развие в резултат на различни нарушения на приема на лекарства или бъбречна трансплантация:

  • Автоимунни заболявания с хипергамаглобулинемия, по-специално синдром на Shengren или RA.
  • Трансплантация на бъбрек.
  • Нефрокалциноза.
  • Медуларен спонгиозен бъбрек.
  • Хроничнаобструктивна уропатия.
  • Лекарства (главно амфотерицин В, ифосфамид, литий).
  • Цироза.
  • Сърповидно-клетъчна анемия.

Нивата на K могат да бъдат високи при хронична обструктивна уропатия или сърповидноклетъчна анемия.

PTA тип 2 (проксимален). При тип 2 реабсорбцията на HCO3 в проксималните тубули е нарушена, което води до pH на урината над 7, ако плазменият HCO3 е нормален и pH на урината е под 5,5. Може да се развие остеомалация или остеопения (включително рахит при деца). Механизми на развитие: хиперкалциурия, хиперфосфатурия, промени в метаболизма на витамин D и вторичен хиперпаратироидизъм. PTA тип 2 е много рядък, по-често при пациенти със следната патология:

  • Синдром на Фанкони.
  • Лековерижна нефропатия при мултиплен миелом.
  • Различни лекарства (обикновено ацетазоламид, сулфонамиди, ифосфамид, остарял тетрациклин или стрептозоцин).

PTA тип 4 (обобщен). Хиперкалиемията може да намали отделянето на амоняк, което допринася за метаболитна ацидоза. pH на урината обикновено съответства на pH на кръвния серум. Плазменият HCO3 обикновено е над 17 mEq/L. Това е най-често срещаният тип PTA. Обикновено е спорадичен и вторичен след нарушения на оста ренин-алдостерон-бъбречни тубули (хипоренинемичен хипоалдостеронизъм), който се развива при пациенти със следната патология:

  • диабетна нефропатия,
  • хроничен интерстициален нефрит.

Други фактори, допринасящи за развитието на PTA тип 4:

  • приемане на АСЕ инхибитори
  • дефицит на алдостерон синтетаза тип I и II,
  • приемане на AP II блокери,
  • хронично бъбречно заболяване, обикновено причинено от диабетна нефропатия ихроничен интерстициален нефрит,
  • вродена дисфункция на надбъбречната кора, по-специално дефект в 21-хидроксилазата,
  • критично състояние,
  • приемане на циклоспорин,
  • употреба на хепарин (включително хепарини с ниско молекулно тегло),
  • HIV-свързана нефропатия (вероятно дължаща се отчасти на инфекция с Mycobacterium avium комплекс или цитомегаловирус),
  • интерстициална бъбречна болест
  • диуретици, отделящи калий (напр. амилорид, еплеренон, спиронолактон, триамтерен),
  • използване на НСПВС
  • обструктивна уропатия,
  • други лекарства (напр. пентамидриметоприм),
  • първична надбъбречна недостатъчност,
  • псевдохипоалдостеронизъм (тип I или II),
  • увеличаване на обема (напр. при остър гломерулонефрит и хронично бъбречно заболяване).

Симптоми и признаци на бъбречна тубулна ацидоза

Ptah обикновено е асимптоматичен. Въпреки това засягане на костите (напр. болка в костите при възрастни и рахит при деца) може да възникне при тип 2 и понякога при тип 1. Възможни са нефролитиаза и нефрокалциноза, особено при PTA тип 1.

Тежките електролитни нарушения са животозастрашаващи, но рядкост. PTA тип 4 обикновено е безсимптомен, само с лека ацидоза, но тежки аритмии и парализа могат да се развият в случаи на тежка хиперкалиемия. Признаци на намален ефективен обем на циркулиращата течност могат да се развият поради загуба на вода в урината, свързана със загуба на електролит при тип 2 PTA.

Диагностика на бъбречна тубулна ацидоза

  • Трябва да се подозира при пациенти с метаболитна ацидоза с нормална анионна празнина и необяснима хиперкалиемия.
  • рН на серума и урината, нива на електролити и осмоларитет.
  • Често изследвания след стимулация (напр. с амониев хлорид HCO3 или бримков диуретик).

PTA трябва да се подозира при всеки пациент с необяснима метаболитна ацидоза с нормална анионна празнина. PTA тип 4 трябва да се подозира при пациенти с персистираща хиперкалиемия без видима причина, като калиеви добавки, калий-съхраняващи диуретици или хронично бъбречно заболяване. Анализът на кръвния газ помага да се потвърди PTA и да се изключи респираторната алкалоза като причина за компенсаторна метаболитна ацидоза. При всички пациенти се определят електролити, креатинин и уреен азот в кръвта, pH на урината. Допълнителни изследвания и понякога провокативни тестове се извършват в зависимост от това кой тип PTA се подозира:

  • PTA тип 1 се потвърждава от pH на урината, което остава над 5,5 по време на системна ацидоза. Ацидозата може да се развие спонтанно или под влияние на тест с киселинно натоварване.
  • Тип 2 PTA се диагностицира чрез измерване на pH на урината и частична екскреция на HCO3 по време на инфузия на HCO3. При PTA тип 2 pH на урината се повишава над 7,5 и частичната екскреция на HCO3 е повече от 15%. Тъй като интравенозното приложение на HCO3 може да доведе до хипокалиемия, е необходимо преди инфузията да се дадат калиеви препарати в адекватни дози.
  • PTA тип 4 се потвърждава от транстубуларен градиент на концентрация на K по-малък от 5 (нормална стойност над 10), което означава патологично ниска екскреция на K, което показва хипоалдостеронизъм или тубулна нечувствителност към алдостерон. Градиентът се изчислява.

Окончателната диагноза се поставя чрез измерване на плазмените нива на ренин и алдостерон след провокация (напр. даване на бримков диуретик и държане на пациента прав в продължение на 3 часа), но обикновено това ене е задължително.

Лечение на бъбречна тубулна ацидоза

  • Различава се по вид.
  • Често - алкална терапия.
  • Лечение на коморбидност, свързана с метаболизма на К, Са и фосфати.

Лечението се състои в коригиране на pH и електролитния баланс с алкална терапия. Липсата на лечение на PTA при деца забавя растежа.

Алкилиращи агенти като NaHCO3 или натриев цитрат помагат за постигане на относително нормална плазмена концентрация на HCO3 (22-24 mEq/L). Калиевият цитрат се използва при персистираща хипокалиемия или при наличие на калциеви камъни, тъй като натрият увеличава отделянето на калций. Витамин D и калциеви добавки (калциев карбонат, 1250 mg или 500 mg елементарен Ca 2+ 3 пъти дневно) също могат да бъдат необходими за коригиране на скелетни деформации, дължащи се на остеомалация и рахит.

PTA тип 1. Възрастните приемат HCO3 или натриев цитрат. За деца общата дневна доза може да бъде 2 mEq/kg на всеки 8 часа; тази доза може да се промени, когато детето расте.

PTA тип 2. Плазменият HCO3 не може да бъде възстановен до нормални нива, но заместителната терапия с HCO3 трябва да включва увеличаване на диетичните киселини, за да се поддържа серумният HCO3 на около 22-24 mEq/L, тъй като по-ниските нива причиняват забавяне на растежа. Въпреки това, свръхнапълването на нивата на HCO3 увеличава скоростта на загуба на KHCO3 с урината. По този начин цитратните соли могат да бъдат заменени с NaHCO3 и може да се понасят по-добре.

Може да се наложи добавяне на калий или калиев цитрат при пациенти, които развиват хипокалиемия, докато приемат NaHCO3, но не се препоръчва при пациенти с нормални или повишени серумни нива на K. В трудни случаи, лечение с ниски дозихидрохлоротиазид (25 mg перорално 2 пъти на ден) може да стимулира възстановяването на проксималния тубулен транспорт. В случаи на генерализирана проксимална тубулопатия, хипофосфатемия и костно заболяване се лекуват с фосфат и витамин D за нормализиране на плазмените концентрации на фосфат.

PTA тип 4. Хиперкалиемията се лекува с инфузия на физиологичен разтвор за увеличаване на BCC, ограничаване на K в диетата, диуретици, отделящи калий. Често е необходимо алкализиране. Някои пациенти се нуждаят от минералкортикоидна заместителна терапия; заместителната терапия с минералкортикоиди трябва да се провежда с повишено внимание.