Тумори на надбъбречната кора Aldosteroma, Glucosteroma, Androsteroma
Хормонално активни тумори на надбъбречните жлези могат да се появят както в кората, така и в надбъбречната медула. Те се срещат с еднаква честота при мъжете и жените.
Кортикалния слой на надбъбречните жлези е представен от три зони: гломерулна, произвеждаща алдостерон, фасцикуларна, секретираща кортизол, и ретикуларна, произвеждаща андрогени и естрогени.
В зависимост от локализацията на тумора възниква клиничен синдром, характеризиращ се с преобладаване на биологичния ефект на минерал-кортикоиди, глюкокортикоиди, андрогенни или естрогенни хормони.
В някои случаи има тумори, които произвеждат няколко хормона, като глюкоандростерома.
Алдостерома
За първи път клиничният синдром, причинен от тумор от клетките на гломерулната зона на надбъбречната кора, е описан през 1955 г. от Conn. Оттогава това заболяване се нарича синдром на Кон или първичен алдостеронизъм. Този синдром в 95% от случаите се причинява от тумор на гломерулната зона - алдостерома.
Патогенезата на клиничния синдром е свързана с прекомерно производство на минералкортикоидния хормон - алдостерон. Алдостеронът, действайки върху проксималните бъбречни тубули, причинява задържане на натрий и вода, както и повишена екскреция на калиеви и водородни йони в урината. Задържането на натрий и вода води до хиперволемия и постоянно повишаване на кръвното налягане. Прекомерната екскреция на калиеви и водородни йони с урината е придружена от хипокалиемия, хипокалиемична алкалоза, промени в съотношението на електролитите в клетките на тялото и хипокалиемична нефропатия с преобладаваща лезия на бъбречните тубули.
Секрецията на алдостерон обикновено се регулира от адренокортикотропен хормон (ACTH), променисъдържанието на калий и натрий в кръвта и системата ренин-ангиотензин 2. Секрецията на алдостерон при здрави хора под влиянието на ACTH се променя само по време на стресови ситуации. Основна роля играят системата ренин-ангиотензин II и колебанията в нивата на калий и натрий в кръвния серум. Хиперкалиемията и хипонатриемията стимулират секрецията на алдостерон.
Намаляването на бъбречния кръвоток поради различни причини повишава активността на ренин в юкстагломеруларния апарат на бъбреците, което от своя страна насърчава превръщането на плазмения ангиотензин в ангиотензиноген II, който е в състояние да има директен вазоконстрикторен ефект и да стимулира секрецията на алдостерон.
При наличие на алдостерома и двата механизма практически не участват в производството на алдостерон, чието увеличение се дължи на спонтанната активност на туморните клетки.
Основнитеклинични признаци на първичен алдостеронизъм са персистираща артериална хипертония в комбинация с непровокирана хипокалиемия и хипокалиемична алкалоза. Непровокираната хипокалиемия се нарича спонтанна форма, за разлика от хипокалиемията, която възниква при приемане на диуретици или ограничаване на приема на готварска сол (по-малко от 6 g на ден). Патогенезата на провокираната хипокалиемия се дължи на повишеното производство на алдостерон при ограничаване на въвеждането на натрий в тялото или повишената му екскреция под въздействието на диуретици. Повишеното производство на алдостерон причинява хипокалиемия.
Хипокалиемичната алкалоза при първичен алдостеронизъм се характеризира с появата на алкална урина и полиурия (главно през нощта). Генезисът на нощната семиирия е свързан с увреждане на бъбречните тубули, което се проявява чрез вакуолизация на цитоплазмата и намаляване на способността им да се обръщатводна абсорбция. В някои случаи полиурията може да достигне 6-10 литра на ден и да бъде придружена от полидипсия. Тези прояви, заедно с намаляването на относителната плътност на урината, създават впечатление за бъбречна форма на безвкусен диабет при пациент.
Невромускулните нарушения също са характерни за първичния алдостеронизъм, често се проявява като пароксизмална миоплегия (внезапна пара- и тетраплегия), парестезия, повишена конвулсивна готовност (положителни симптоми на Khvostek и Tbolgarso).
Понякога пациентите имат намаление на глюкозния толеранс под формата на латентен, по-рядко клиничен диабет, който се дължи на хипокалиемия или комбинация от последния с наследствен диабет.
Диференциална диагноза. Първичният алдостеронизъм може също да се дължи на двустранна хиперплазия на надбъбречната гломерулна зона. В този случай клиничните прояви са подобни на тези на алдостерома. Много рядко двустранната хиперплазия е ACTH-зависима, т.е. установено е повишаване на плазмените нива на ACTH и кортизол. На фона на лечението с преднизолон или дексаметазон (1-2 таблетки на ден), нивата на ACTH, кортизол, алдостерон и кръвното налягане се нормализират, хипокалиемията изчезва. Този синдром е описан през 1966 г. от Sutherland.
Диагнозата на първичен алдостеронизъм, причинен от алдостерома, се основава на наличието на персистираща артериална хипертония, хипокалиемия, хипокалиемична алкалоза и други клинични прояви при пациента, повишаване на нивото на алдостерон в кръвта над 100 pg / ml и увеличаване на екскрецията му в урината.
В случай на непровокирана хипокалиемия, приемането на 1 g veroshpiron на ден в продължение на 3 дни води до нормализиране на съдържанието на калий в кръвта и седмица след оттеглянето му нивото на калий се връща към първоначалната си стойност.
За локална диагностика на алдостерома се използват ретроперитонеални рентгенови лъчи, ехография, компютърна томография или надбъбречно сканиране след интравенозно приложение на белязан с радиоактивен йод холестерол. Последният метод на изследване позволява не само да се открие тумор в една от надбъбречните жлези, но и да се оцени неговата хормонална активност, тъй като холестеролът, маркиран с I131, е включен в биосинтезата на алдостерон. Хормонално активният алдостером понякога може да се локализира в тазовата кухина, ако се развива от ектопични зародишни клетки на надбъбречната кора.Лечението на алдостерома е само хирургично.
Глюкостерома
Глюкостеромата е обикновено доброкачествен едностранен хормонално активен тумор на надбъбречната кора, който произвежда кортизол. Патогенезата на симптомите при глюкостерома се дължи на биологичното действие на кортизола.
Клиниката в същото време е неразличима от тази на болестта на Иценко-Кушинг, причинена от вторична хиперпродукция на кортизол. Пациентите развиват затлъстяване с преобладаващо отлагане на мазнини в областта на лицето и торса и загуба на тегло на крайниците. Лицето е лунообразно, кожата е хиперемирана. По кожата на корема, бедрата, по-рядко гърдите, задните части се появяват лилави стрии - стрии; по гърба и гърдите - акне вулгарис. Кръвното налягане често се повишава в резултат на хиперпродукция на алдостерон, дезоксикортикостерон или наличието на съпътстващ калкулозен пиелонефрит. Характерна е появата на остеопороза на гърба на турското седло, телата на прешлените („рибни прешлени“) и други кости на скелета. Ако глюкостерома се развие в детството, тогава се наблюдава забавяне на растежа.
Злокачественият глюкостером (надбъбречен карцином) е рядък, предимно при жени над 40 години или в детска възраст.възраст.
При злокачествен глюкостером, за разлика от доброкачествен, пациентите развиват хипокалиемия, тежък оток, постепенна загуба на тегло и много висока екскреция на 17-OX и 17-CS в урината.
За диференциране с болестта на Иценко-Кушинг се използва тест с дексаметазон: след изследване на екскрецията на 17-OKS в урината в продължение на два дни, на пациента се дават перорално 2 mg дексаметазон 4 пъти на ден. След това, през втория ден от приема, се събира урина и се изследва за 17-OCS. Ако във втората дневна порция урина няма намаление на съдържанието на 17-OKS с повече от 50% в сравнение с първоначалното, тогава тестът потвърждава диагнозата глюкостерома. При болестта на Иценко-Кушинг, характеризираща се с хиперплазия на надбъбречната кора, екскрецията на 17-ОКС с урината намалява с 50% или повече (положителен тест).
Хиперплазия на надбъбречната кора в присъствието на клиника на ендогенен хиперкортицизъм може да се наблюдава както при болестта на Иценко-Кушинг, така и при ектопичен синдром на ACTH. Ектопичният АСТН синдром се характеризира с клинична картина, подобна на синдрома на Иценко-Кушинг, причинена от свръхпродукция на АСТН от злокачествен тумор, произхождащ от хормонално неактивна тъкан (тимом, овесеноклетъчен рак на белия дроб, карциноид и др.).
Туморите на надбъбречните жлези (кортико-стероми) произвеждат предимно излишно количество кортизол, но могат да се появят и смесени тумори, които секретират кортизол и андрогени, кортизол и алдостерон. В тези случаи, в допълнение към признаците, характерни за глюкостерома, има признаци на вирилизация при жените (хирзутизъм, вирилизация на клитора, хипертрихоза, аменорея) или прояви на първичен алдостеронизъм.
Лечението на глюкостерома е само хирургично, при наличие на неоперабилен тумор или метастази (често в черния дроб, белите дробове)хлодитан 2-6 g на ден, блокиращ биосинтезата на глюкокортикоиди в туморната тъкан.
Андростерома е доброкачествен или злокачествен тумор, произхождащ от ретикуларната зона на надбъбречната кора и произвеждащ андрогени (тестостерон, андростерон).
Клиника. Андрогенните тумори при жените причиняват маскулинизация, проявяваща се с появата на мъжки тип коса по тялото, брадата и мустаците, вирилизация на клитора, аменорея, увеличаване на скелетната мускулна маса, груб глас, фоликулит и атрофия на млечните жлези. При мъжете се увеличават проявите на вторични полови белези. Ако андростерома се развие в детството, тогава при момчетата настъпва преждевременен пубертет, пенисът се увеличава, но тестисите остават малки. Отначало детето расте бързо, след това зоните на растеж се затварят и растежът спира. Пациентите остават ниски на ръст с непропорционален скелет (сравнително къси крака с нормален торс).
В кръвта се открива повишаване на нивото на дехидроепиандростерон, тестостерон и увеличаване на екскрецията на 17-KS с урината с увеличаване на тяхната надбъбречна фракция (при мъжете). Пробите с дексаметазон и човешки хорионгонадотропин са отрицателни. Рентгенографията на надбъбречните жлези, компютърната томография и сканирането на надбъбречните жлези (след въвеждането на i311-холестерол) разкриха надбъбречен тумор.Лечение само оперативно.
Кортикоестрома е рядък тумор на ретикуларната зона на надбъбречната кора, която произвежда естрогени.
Клиника. Хиперпродукцията на естрогени от тумор причинява явления на феминизация при мъжете (отлагане на мазнини по тялото според женския тип, гинекомастия, забавяне на растежа на косата на лицето, атрофия или хипоплазия на тестисите, промяна в тембъра на гласа, импотентност). При жените хиперестрогенизмът се проявява само в мено- иметрорагия. Ако туморът се развие в детството, тогава момичетата показват признаци на преждевременен пубертет.
Диагнозата се основава на откриването на големи количества естриол, естрадиол и общ естроген в урината.
Диференцирайте кортикоестрома с овариални тумори (аренобластом и липоидноклетъчен тумор). Arrenoblastoma е тумор от клетки на Sertoli и Leydig, произхождащи от яйчниковите рудименти, секретиращи андрогени, с диаметър до 6-15 см. Туморът често се развива при жени на възраст 20-35 години, присъствието му се характеризира с признаци на вирилизация. За разлика от андростерома, екскрецията на 17-KS в урината се увеличава леко, а екскрецията на тестостерон се увеличава няколко пъти.
Тестът с дексаметазон е отрицателен. Диагнозата се поставя въз основа на преглед на пациента от гинеколог или гинекография.
Липоидни клетъчни тумори на яйчниците (маскулинобластом и др.) Възникват от дистопични клетки на надбъбречната кора и са способни да произвеждат не само андрогени, но и глюкокортикоиди, което може да бъде клинично придружено от появата на синдром, подобен на Кушинг. Туморите са малки (1-2 см в диаметър) и се появяват по-често в менопаузата. Протичането в 20% от случаите е злокачествено, с метастази. Диагнозата се основава на повишена уринна екскреция на 17-KS, отрицателен дексаметазонов тест, откриване на овариален тумор чрез гинекография или i311-холестерол сканиране. Хирургично лечение.